Dysphorie de Genre et Trouble du Déficit de
l’Attention/Hyperactivité chez l’Adolescent
Une
approche clinique intégrative selon le modèle biopsychosocial et écologique
Dr Claude Jean Paris, Psychiatre –
RÉSUMÉ
La
dysphorie de genre (DG) et le trouble du déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité (TDAH) sont deux conditions neurodéveloppementales fréquemment
observées en comorbidité chez l’adolescent, en particulier chez les individus
assignés femmes à la naissance. Cette augmentation spectaculaire des demandes
de transition médicale depuis 2017, associée à une hausse concomitante des
diagnostics de TDAH (+25%), d’autisme (+19%), et de troubles du comportement
alimentaire (+36%), soulève des questions cliniques fondamentales : ces
conditions sont-elles causales, symptomatiquement imbriquées, ou le reflet de
vulnérabilités neurodéveloppementales partagées ?
Cet
article propose une relecture clinique à travers le cadre biopsychosocial et
écologique (BPS-E), démontrant que l’impulsivité et la dysrégulation
émotionnelle caractéristiques du TDAH peuvent amplifier une confusion
identitaire transitoire, particulièrement dans un contexte post-pandémique de
fragilité psychique accrue. Nous argumentons en faveur d’une exploration
structurée, sans prescription de transition médicale immédiate, permettant de
démêler les fonctionnements neurodéveloppementaux de la souffrance identitaire
réelle.
Cette
approche, alignée avec les recommandations prudentes des autorités de santé
européennes (Cass Review, NICE, Suède, Finlande), privilégie la temporalité
clinique et la proportionnalité thérapeutique.
Mots-clés: dysphorie de genre, TDAH, neurodéveloppement, modèle
biopsychosocial, diagnostic différentiel, adolescence, prudence clinique,
temporalité, comorbidités
1. INTRODUCTION
La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent fait face à un
changement épidémiologique sans précédent. Entre 2017 et 2021, aux États-Unis,
environ 18 000 mineurs ont débuté des bloqueurs de puberté ou des hormones
sexuelles croisées (Komodo Health, 2023). Parallèlement, les demandes de prise
en charge pour dysphorie de genre ont explosé, particulièrement chez les
enfants assignés femmes à la naissance, sans antécédents précoces de dysphorie
structurée (Aitken et al., 2015 ; Kaltiala-Heino et al., 2018).
À
cette trajectoire s’ajoute une observation clinique majeure : l’augmentation
simultanée de plusieurs diagnostics psychiatriques chez les mêmes cohortes.
Entre 2017 et 2021, les diagnostics de TDAH ont augmenté de 25%, ceux d’autisme
de 19%, et les troubles du comportement alimentaire de 36% (analyse TriNetX sur
48 558 jeunes). Cette « triade post-COVID » ne peut être réduite à une simple
augmentation de cas, mais suggère plutôt des vulnérabilités
neurodéveloppementales communes, amplifiées par les chocs psychosociaux de la
pandémie.
Le
clinicien se trouve confronté à une question centrale : comment différencier
la dysphorie de genre structurée, où le corps est perçu comme intrinsèquement
incompatible avec l’identité psychique, de la dysphorie réactionnelle ou
fonctionnelle, où la souffrance liée au genre résulte d’une dysrégulation
attentionnelle, émotionnelle, ou sensorielle? Cette distinction n’est pas
purement académique : elle détermine les orientations thérapeutiques, notamment
la décision de prescrire ou de reporter des interventions médicales
irréversibles chez des adolescents en pleine maturation cérébrale.
2.
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET DIVERGENCE INTERNATIONALE
2.1. L’explosion
des demandes et ses caractéristiques cliniques
L’augmentation
des demandes de prise en charge pour dysphorie de genre s’accompagne de trois
caractéristiques démographiques et cliniques distinctives :
1.
Féminisation de la cohorte : la majorité des nouveaux demandeurs sont assignés femmes à la
naissance (AFAB), contrairement aux cohortes historiques où les individus
assignés mâles à la naissance dominaient.
2.
Absence d’antécédents
précoces : ces adolescents n’avaient généralement
pas d’historique d’inconfort de genre pré-pubertaire ou manifeste dans
l’enfance.
3.
Comorbidités psychiatriques
massives : anxiété, dépression, traits autistiques
et TDAH sont présents chez la majorité des cas (Nagata et al., 2023).
Ces
trois caractéristiques suggèrent un phénomène distinct des trajectoires «
classiques » de dysphorie de genre persistante, invitant à une réévaluation
clinique du diagnostic différentiel.
2.2. Divergence
des modèles cliniques internationaux
Les
autorités sanitaires internationales ont adopté deux modèles contrastés,
reflétant des philosophies cliniques radicalement différentes :
|
Aspect |
Modèle Affirmatif (US/WPATH) |
Modèle Holistique (Europe) |
|
Approche générale |
Affirmation rapide du discours de genre ; accès rapide aux
bloqueurs et hormones |
Évaluation psychosociale complète ; exploration non prescriptive |
|
Implication thérapeutique |
Prescrire rapidement pour aligner le corps au genre identitaire
ressenti |
Soutien psychosocial et exploration sans prescrire immédiatement |
|
Evidence exigée |
Consensus d’experts ; accords professionnels |
Médecine fondée sur les preuves (EBM) et revues systématiques
indépendantes |
|
Temporalité |
Urgence de l’alignement physique |
Préservation du temps psychique et prudence face à
l’irréversibilité |
2.3. L’enjeu de
l’evidence-based medicine et la qualité des preuves
Les
revues systématiques indépendantes financées par l’evidence-based medicine
révèlent un contraste frappant entre les recommandations affirmatives et la
qualité réelle des données. La NICE (National Institute for Health and Care
Excellence), lors de ses évaluations 2020-2021, a classé la qualité des preuves
concernant les bloqueurs de puberté et les hormones sexuelles croisées comme « très
faible » selon les standards GRADE.
Les
données de suivi à long terme sont fragmentaires : - Absence de preuves solides
sur les bénéfices psychologiques à long terme - Absence de données robustes sur
la prévention du suicide - Absence de comparaison directe avec des stratégies
d’attente prudente et de soutien psychosocial
Le
Rapport Cass (2024), commandé par le NHS anglais, conclut à une prudence
maximale face aux interventions médicales irréversibles chez les mineurs,
soulignant l’insuffisance de données robustes et la nécessité d’une approche
psychosociale préalable.
3.
NEURODÉVELOPPEMENT ET « TRIADE POST-COVID »
3.1. Imbrication
symptomatique : TDAH et dysphorie de genre
Le
TDAH et la dysphorie de genre présentent des chevauchements symptomatiques
critiques qui peuvent induire des erreurs diagnostiques :
|
Domaine |
Manifestation dans le TDAH |
Manifestation dans la Dysphorie de Genre |
Confusion Possible |
|
Impulsivité émotionnelle |
Labilité rapide, décisions sans réflexion |
Sentiment intense et immédiat d’urgence identitaire |
Haut risque |
|
Dysrégulation attentionnelle |
Hyperfocalisation/distraction alternée |
Hyperfocalisation sur le genre et la transition |
Haut risque |
|
Sentiment de non-appartenance |
Rejet social, codes sociaux non assimilés |
Rejet du genre assigné |
Haut risque |
|
Pensée dichotomique |
Blanc/noir, tout/rien |
Genre assigné = souffrance / Genre demandé = salut |
Très haut risque |
|
Intolérance à l’incertitude |
Anxiété face à l’attente, impulsivité décisionnelle |
Urgence d’une solution définitive |
Haut risque |
Ce
chevauchement revêt une importance capitale. L’adolescent souffrant de TDAH
expérimente un véritable inconfort subjectif : son incapacité à intégrer
les attentes sociales, sa difficulté à se sentir appartenant à un groupe, et sa
dysrégulation émotionnelle constante peuvent générer une vraie détresse. Cette
détresse peut être étiquetée de manière réductionniste comme « dysphorie de
genre » si le clinicien n’évalue pas attentivement le fonctionnement
attentionnel et la dynamique temporelle des symptômes.
3.2. Anatomie
fonctionnelle du conflit : le corps comme lieu de régulation
Pour
l’adolescent avec TDAH, le corps désorganisé devient un site de conflit. Le
questionnement de genre peut servir de « point de fixation organisateur »
face à un vécu interne chaotique. Cette fonction psychique ne disqualifie
pas la dysphorie, mais en éclaire le rôle : c’est une tentative de
donner du sens et de la stabilité à une expérience neurodéveloppementale
fragmentée.
Trois
fonctions coexistent chez ces jeunes : 1. Une dysrégulation attentionnelle
et émotionnelle (TDAH) 2. Un sentiment de non-appartenance sociale
(qui peut être confondu avec une dysphorie identitaire, alors qu’il reflète un
déficit des codes sociaux) 3. Une véritable exploration du genre et de
l’identité, processus développementalement normal mais amplifié par les
deux facteurs précédents
3.3. COVID-19
comme amplificateur de vulnérabilités latentes
Les
données post-COVID révèlent que le virus n’a pas causé ces conditions,
mais a agi comme un amplificateur/révélateur de fragilités
neurodéveloppementales préexistantes (Racine et al., 2021 ; Holland et al.,
2023).
L’isolement
social, la perte de structure scolaire, et l’augmentation du temps d’écran ont destabilisé
les jeunes avec TDAH et troubles du spectre autistique, chez qui la structure
externe est souvent cruciale pour la régulation. Pour les individus AFAB
particulièrement, la pandémie a augmenté la sensibilité aux questionnements
identitaires en ligne et aux communautés virtuelles, tout en réduisant les
contextes relationnels réels où tester et affiner l’identité de genre.
4. LE
MODÈLE BIOPSYCHOSOCIAL ET ÉCOLOGIQUE (BPS-E) COMME CADRE CLINIQUE
4.1. Fondements du modèle
BPS-E
Le modèle
biopsychosocial classique (Engel, 1977) articulait trois dimensions : le bio
(substrat neurobiologique), le psycho (expérience subjective,
représentations, dynamiques internes), et le social (contexte
relationnel et normatif). Le modèle écologique ajoute une quatrième
dimension : l’environmental/temporal, c’est-à-dire la temporalité du
développement, les transitions majeures, et la maturation cérébrale
(Bronfenbrenner, 1979 ; Cicchetti & Rogosch, 2002).
Pour
l’adolescent avec TDAH et dysphorie de genre, ce modèle exige d’intégrer
simultanément : - La dysfonction du contrôle inhibiteur et attentionnel
(bio) - L’expérience subjective d’inconfort et de confusion (psycho) -
Les réseaux sociaux et les influences communautaires (social) - Les points
d’inflexion développementaux et contextuels (écologique)
4.2. Application
clinique : les cinq niveaux d’analyse
Pour
démêler les causes et les mécanismes chez un adolescent présentant à la fois
TDAH et dysphorie de genre, le clinicien BPS-E doit explorer cinq niveaux
d’analyse :
|
Niveau |
Mécanisme à Évaluer |
Questions Cliniques Clés |
|
Biologique |
Fonction exécutive, inhibition, régulation émotionnelle |
L’adolescent peut-il tolérer l’incertitude ? Maintenir une
représentation stable de lui-même ? |
|
Psychologique |
Anxiété, dépression, représentations du genre, désir
d’appartenance |
La dysphorie est-elle nommée, aigüe ou déplacée sur le genre ? Y
a-t-il ambivalence ou conviction rigide ? |
|
Social |
Réseau réel vs. virtuel, influences communautaires, statut
d’isolement |
La dysphorie de genre est-elle exploration ou fuite de l’isolement
réel ? Les communautés virtuelles amplifient-elles le discours ? |
|
Écologique |
Temporalité développementale, transitions majeures, ruptures
(COVID, changements scolaires) |
La dysphorie est-elle antérieure à la pandémie ou amplifiée
post-COVID ? Stable ou en accélération récente ? |
5.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET RISQUES D’ERREUR
5.1. Trois pièges
cliniques majeurs
Le
diagnostic clinique peut être brouillé par trois mécanismes distincts qui
créent autant de risques d’erreur diagnostique :
|
Piège |
Mécanisme |
Implication
Clinique |
|
Réductionnisme
Neurodéveloppemental |
Tout
expliquer par le TDAH ; ignorer la réalité de la souffrance de genre |
Perte de
l’alliance thérapeutique ; non-reconnaissance de la souffrance identitaire de
l’adolescent |
|
Double
Reconnaissance Aveugle |
Reconnaître
la dysphorie de genre SANS examiner si elle résulte de la désorganisation
attentionnelle et émotionnelle sous-jacente |
Prescription
hâtive de transitions médicales alors qu’une approche de stabilisation
attentionnelle aurait suffi |
|
Surinvestissement
Identitaire |
Lire
exclusivement au travers du prisme du genre une souffrance qui est aussi
sensorielle, impulsive, émotionnelle |
Circuite
rapide vers la médicalisation ; manque de soutien multidimensionnel (TDAH,
TCA, anxiété, relations sociales) |
5.2. Rôle des
échelles de mesure : thermomètre vs. boussole
Le
clinicien dispose d’outils standardisés pour mesurer l’inconfort de genre (UGDS
– Utrecht Gender Dysphoria Scale) et le fonctionnement attentionnel (BRIEF-2,
CHEXI). Cependant, ces outils jouent un rôle limité et souvent mal compris.
L’UGDS
mesure l’intensité subjective de l’inconfort à un instant T. Chez un
adolescent avec TDAH, l’hyperfocalisation et l’impulsivité émotionnelle peuvent
majorer artificiellement les scores. Des scores élevés aux items de
suicidalité (notamment l’item 18 : « Il vaudrait mieux ne pas vivre plutôt que
de vivre dans mon sexe assigné ») ne doivent jamais être interprétés en
isolation. Ces affirmations nécessitent une exploration immédiate du risque
dépressif et de l’impulsivité suicidaire sous-jacente.
Un score UGDS élevé est un thermomètre, pas une boussole. Il indique la température de la souffrance subjective, mais ne
prédit pas : - la stabilité de l’identité au long terme - la présence d’une
dysphorie structurée vs. réactionnelle - l’efficacité d’une intervention
médicale par rapport à une approche psychosociale
6. GRILLE
DE LECTURE INTÉGRATIVE : L’ENTRETIEN CLINIQUE STRUCTURÉ
6.1. Structure
de l’exploration clinique sans prescription
L’objectif
clinique est de : (1) ralentir sans bloquer ; (2) reconnaître
sans figer ; (3) explorer sans prescrire immédiatement. Cet équilibre
exige une structure précise :
|
Étape |
Question Diagnostique |
Objectif |
|
Position & Demande |
Qu’est-ce qui t’a amené ici, selon toi ? |
Distinguer l’appropriation vs. discours emprunté |
|
Temporalité |
Depuis quand te sens-tu comme ça ? |
Identifier ruptures et accélération post-COVID |
|
Vécu Corporel |
Qu’est-ce qui t’apaise par rapport à ton corps ? |
Distinguer dysmorphophobie et dysphorie réelle |
|
Fonction de l’Identité |
Qu’est-ce qui serait différent si ce questionnement n’était plus
là ? |
Évaluer rigidité et fonction organisatrice |
|
Stratégies de Coping |
Comment gères-tu quand ça va mal ? |
Reconnaître tentatives d’autorégulation |
6.2. Vers une
clinique du temps et du doute
Le
premier standard de soin proposé par les modèles holistiques (Cass Review,
NICE, Suède, Finlande) est de préserver le temps psychique de
l’adolescent. Ce temps n’est pas une carence clinique, mais une ressource
thérapeutique essentielle.
Chez
l’adolescent avec TDAH particulièrement, l’urgence subjective d’une transition
n’est jamais un marqueur de certitude clinique. L’impulsivité cognitive
et émotionnelle peut amplifier la sensation d’urgence. Le doute clinique
doit être maintenu, non comme une paralysie, mais comme une position de
prudence active.
Trois principes éthiques doivent guider
cette approche :
1.
Proportionnalité : les interventions réversibles (soutien psychosocial, traitement
du TDAH et de l’anxiété) doivent précéder les interventions irréversibles.
2.
Temporalité : la stabilité identitaire chez l’adolescent se juge sur plusieurs
mois ou années, pas sur quelques séances.
3.
Honneur épistémique : maintenir le doute comme compétence clinique, pas comme
hésitation ; l’absence de preuve de bénéfice n’est pas une preuve de sécurité.
7.
IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET STRATÉGIES CLINIQUES
7.1. Traitement du TDAH en
priorité
Lorsque
dysphorie de genre et TDAH coexistent, l’approche séquencée propose de stabiliser
d’abord le fonctionnement attentionnel et émotionnel (via psychoéducation,
thérapie comportementale, et si nécessaire pharmacothérapie avec stimulants ou
atomoxétine). Cette stabilisation sert deux fonctions : - elle réduit
directement la souffrance liée à la désorganisation interne - elle crée un
contexte neurobiologique plus stable pour explorer l’identité de genre
Il ne
s’agit pas de présumer que le TDAH « cause » la dysphorie de genre, mais
reconnaître que traiter le TDAH change la texture de l’expérience subjective
et permet une exploration plus claire.
7.2. Soutien
psychosocial multidimensionnel
Parallèlement
au traitement du TDAH, le soutien doit adresser trois domaines (BASC-3 / CHEXI)
:
•
Niveau exécutif : renforcer la planification, l’inhibition comportementale, et la
capacité à tolérer l’incertitude
•
Niveau émotionnel : traiter l’anxiété et la dépression comorbides ; légitimer la
souffrance sans la réifier comme identité
•
Niveau social : reconstruire les liens sociaux réels ; interroger les influences
des communautés virtuelles ; travailler les codes sociaux explicitement
(particulièrement utile pour les adolescents neurodivergents)
7.3. Timing des décisions
médicales
Les
autorités de santé européennes et le Rapport Cass recommandent désormais :
1.
Évaluation globale (comorbidités, neurodéveloppement, environnement) avant toute
prescription
2.
Soutien psychosocial et
exploration non prescriptive en première intention
3.
Bloqueurs de puberté envisagés au plus tôt à 16 ans (vs. 12-14 ans dans les modèles
affirmatifs historiques) et seulement après plusieurs mois d’exploration
4.
Hormones croisées reportées à 18 ans ou après consensus multidisciplinaire explicite
5.
Chirurgies précoces à la majorité seulement (ASPS, février 2026)
8.
RESTITUTION CLINIQUE AUX FAMILLES : L’ART DU LANGAGE PRUDENT
La restitution aux parents doit articuler deux registres
simultanés : l’engagement (ce que nous allons faire) et la réalité
scientifique (ce que nous savons et ne savons pas).
|
Ce que nous allons faire (L’Engagement) |
Ce que montrent les données (La Réalité Scientifique) |
|
Prendre au sérieux la souffrance réelle. Notre rôle est de la
prendre au sérieux. |
Les demandes augmentent fortement, souvent chez des jeunes sans
antécédents de dysphorie précoce. |
|
Avancer avec méthode pour démêler ce qui relève de l’attention, de
l’anxiété, du corps et du genre. |
Les autorités de santé européennes recommandent aujourd’hui la
plus grande prudence face aux interventions médicales irréversibles chez les
mineurs. |
|
Prendre du temps ne veut pas dire ne rien faire ; c’est traiter ce
qui aide immédiatement (sommeil, humeur, TDAH) sans fermer l’avenir. |
La stabilité de l’identité chez l’adolescent (surtout avec TDAH)
se juge au long terme, pas sur quelques mois. |
9.
SYNTHÈSE : PRINCIPES POUR UNE CLINIQUE DE LA RESPONSABILITÉ
À partir des travaux de littérature, des positions des autorités de
santé, et d’une pratique clinique mûre, nous proposons quatre principes
pour une clinique responsable face à l’intrication dysphorie de genre / TDAH
chez l’adolescent :
|
Principe |
Contenu |
Implication Clinique |
|
Non-Réduction |
Ni « tout TDAH », ni « tout genre ». Formuler des hypothèses
multi-axiales. |
Évaluation simultanée de plusieurs causes ; pas d’hiérarchie
présupposée. |
|
Temporalité |
L’urgence subjective n’est pas un marqueur de certitude. La
stabilité s’évalue long terme. |
Reporter les interventions irréversibles ; stabiliser d’abord. |
|
Honnête Épistémique |
Absence de preuve ≠ preuve de sécurité. Maintenir le doute comme
compétence clinique. |
Pas de certitude complète ; prudence face à l’irréversibilité. |
|
Proportionnalité |
Interventions réversibles d’abord ; irréversibles après consensus
multidisciplinaire. |
Soutien psychosocial et traitement TDAH avant bloqueurs ;
bloqueurs avant hormones ; hormones avant chirurgie. |
9.1. La clinique
du temps comme standard de soin
«
Prendre du temps ne signifie pas ne rien faire ; c’est traiter ce qui aide
immédiatement (la détresse émotionnelle et attentionnelle) tout en préservant
l’espace de réflexion pour ce qui demande du temps (la clarification
identitaire). »
Chez
l’adolescent avec TDAH, cette temporalité est doublement importante. La
capacité à « se penser » et à réfléchir sur l’avenir est altérée par la
dysrégulation attentionnelle. Le temps dépourvu de pression est donc une ressource
thérapeutique, non une limitation.
10. CONCLUSION
La
dysphorie de genre chez l’adolescent avec TDAH représente l’un des défis
diagnostiques et éthiques majeurs de la psychiatrie contemporaine. Elle
exige d’aller au-delà d’une dichotomie binaire (« c’est du vrai genre ou c’est
du TDAH ») pour adopter une vision intégrative, multi-axes, et temporalisée
du problème.
Le modèle
biopsychosocial et écologique offre un cadre conceptuel robuste pour : 1.
Honorer la souffrance réelle de l’adolescent 2. Évaluer les multiples
contributions causales (neurodéveloppement, comorbidités, contexte social et
pandémique) 3. Distinguer la dysphorie structurée de la dysphorie réactionnelle
4. Proposer des interventions proportionnées et réversibles avant toute
décision médicale irréversible
L’evidence-based
medicine nous enjoint de reconnaître l’insuffisance des preuves concernant
les bénéfices à long terme des bloqueurs de puberté et des hormones croisées
chez les mineurs. Parallèlement, l’éthique médicale nous impose un
devoir de non-malveillance : la question n’est pas tant « Cette intervention
aide-t-elle ? » que « Sommes-nous certains qu’elle n’aggrave pas ou ne fixe
pas un processus qui aurait pu être transitoire ? »
Face
à cette incertitude, les modèles holistiques privilégient la
temporalité, la proportionnalité, et l’exploration non prescriptive. C’est là,
nous le proposons, que réside une clinique responsable et fidèle à nos
engagements envers les adolescents vulnérables confiés à nos soins.
La
prudence n’est pas l’inaction. C’est l’action informée, humble face aux limites
de notre savoir, et centrée sur ce qui soulage la souffrance immédiate tout en
préservant les horizons ouverts de l’adolescence.
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