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La Réticence à la Consultation Psychiatrique :
Le Patient Non-Demandeur en Psychiatrie
et Pédopsychiatrie
Comment le modèle BPS-E transforme une contrainte en
levier thérapeutique
Dr. Claude Jean Paris
Psychiatre
et Pédopsychiatre, Boulogne-Billancourt
Paris et al., 2026
| Version 1.0
|
RÉSUMÉ Contexte. La réticence à
la consultation psychiatrique est un phénomène clinique majeur,
particulièrement prégnant en pédopsychiatrie où l'enfant ou l'adolescent est
presque toujours amené par un tiers — parents, médecin, école, justice — sans
être lui-même demandeur. Ce paradigme du patient non-demandeur constitue l'un
des défis cliniques les moins enseignés et les plus fréquents de la pratique
psychiatrique quotidienne. Objectif. Analyser les
fondements théoriques de la réticence psychiatrique, identifier ses formes
cliniques et ses déterminants dans chaque dimension BPS-E, et proposer des
stratégies pratiques pour conduire une consultation utile et éthique avec un
patient qui ne l'a pas souhaité. Méthode. Revue sélective
de la littérature sur l'alliance thérapeutique, la motivation au changement,
les consultations sous contrainte et la relation clinique en pédopsychiatrie,
intégrée au cadre conceptuel du modèle BPS-E (Paris et al., 2026). Résultats. Le modèle BPS-E
offre au clinicien un cadre structuré qui dépasse la question de la demande
pour s'intéresser à la cartographie des besoins réels du patient, souvent
distincts de la demande formulée par l'entourage. Des techniques spécifiques
— entretien motivationnel, validation émotionnelle, neutralisation de la
stigmatisation, utilisation stratégique de la Grille BPS-E comme outil
d'engagement — permettent de transformer la réticence en moteur de
l'alliance. Mots-clés : réticence
psychiatrique ; patient non-demandeur ; alliance thérapeutique ; entretien
motivationnel ; pédopsychiatrie ; modèle BPS-E ; stigmatisation ;
consultation sous contrainte. |
1. Introduction : une réalité clinique quasi universelle
« Ma mère m'a
forcé à venir. » « Mon médecin a dit que c'était obligatoire. » « Le juge a
ordonné une consultation. » « Je ne suis pas fou, je n'ai rien à faire ici. »
Ces phrases, prononcées dans les premières minutes d'une consultation
psychiatrique ou pédopsychiatrique, dessinent le contour d'un phénomène
clinique aussi fréquent qu'exigeant : la consultation avec un patient
non-demandeur.
La demande de
soins — cet acte par lequel un individu reconnaît une souffrance, l'attribue à
un trouble relevant du soin psychiatrique et sollicite activement une aide
professionnelle — est loin d'être la règle en psychiatrie. Les études
épidémiologiques montrent que seul un tiers environ des personnes souffrant
d'un trouble mental avéré consulte spontanément un professionnel de santé
mentale (Kessler et al., 2007 ; Wittchen & Jacobi, 2005). En
pédopsychiatrie, ce chiffre est encore plus bas : l'enfant ou l'adolescent est,
par définition, amené par des adultes qui ont décidé à sa place qu'une
consultation était nécessaire. L'absence de demande personnelle n'est donc pas
l'exception en pédopsychiatrie — c'est la règle.
Cette réalité
pose au clinicien une question fondamentale d'éthique et de stratégie : peut-on
soigner quelqu'un qui ne le demande pas ? Doit-on se contenter de constater
l'absence de demande et renvoyer le patient ? Ou existe-t-il une clinique
spécifique du patient non-demandeur, fondée sur des principes théoriques
robustes et des techniques éprouvées, permettant de créer les conditions d'un
engagement thérapeutique authentique là où il semblait impossible ?
C'est à cette
question que le présent article s'efforce de répondre, en intégrant les apports
de la littérature sur l'alliance thérapeutique, l'entretien motivationnel et la
relation clinique sous contrainte dans le cadre conceptuel du modèle BPS-E
(Paris et al., 2026). Nous verrons que ce modèle offre des ressources cliniques
spécifiques pour naviguer dans la complexité de la consultation non désirée, en
particulier en pédopsychiatrie où les enjeux de pouvoir, de loyauté et
d'autonomie sont particulièrement intenses.
2. Phénoménologie de la réticence : formes, déterminants et significations
2.1 Définir le patient non-demandeur
La notion de «
patient non-demandeur » recouvre en réalité un spectre de situations cliniques
distinctes qu'il importe de différencier, car chacune appelle une posture
clinique spécifique.
|
Forme de non-demande |
Présentation clinique typique |
Contexte fréquent |
Ressource clinique principale |
|
1. Refus actif |
Opposition explicite, refus de
parler, posture fermée, déni de tout problème |
Adolescents, injonctions
judiciaires, psychoses débutantes |
Entretien motivationnel,
validation du vécu |
|
2. Résignation passive |
Présence physique sans
engagement, réponses monosyllabiques, regard évitant |
Enfants contraints par les
parents, patients déprimés sévères |
Approche non-directivité, jeu
libre, curiosité inconditionnelle |
|
3. Ambivalence non formulée |
Présence acceptée mais
réticences non dites, oscillation, mini-demandes cachées |
Adolescents, adultes sous
pression familiale, patients honteux |
Reflet ambivalence, exploration
du double message |
|
4. Demande déléguée |
Le patient formule la demande de
l'entourage (« ma mère pense que... ») sans se l'approprier |
Enfants, adultes sous pression
conjugale ou professionnelle |
Distinguer demande de
l'entourage / besoin propre du patient |
|
5. Déni pathologique |
Absence de conscience du trouble
(anosognosie), conviction que les autres ont tort |
Manie, anorexie mentale,
certaines psychoses, TCA |
Travail avec l'entourage,
approche motivationnelle spécialisée, évaluation capacité décision |
Tableau
1 — Formes cliniques de la non-demande en psychiatrie et pédopsychiatrie
2.2 Les déterminants de la réticence : une lecture BPS-E
La réticence à la
consultation psychiatrique n'est jamais monodimensionnelle. Elle résulte de
l'interaction de facteurs opérant simultanément dans les quatre dimensions du
modèle BPS-E.
|
DIMENSION
PSYCHOLOGIQUE — Déterminants intrapsychiques de la réticence |
•
La honte et la stigmatisation
intériorisée : la psychiatrie reste associée dans l'imaginaire collectif à la
folie, à la dangerosité, à l'incompétence. Consulter un psychiatre, c'est
risquer d'être perçu — et de se percevoir soi-même — comme « fou », « fragile
», « défectueux ». Cette honte anticipatoire constitue le premier obstacle à la
consultation (Corrigan, 2004). En pédopsychiatrie, cette stigmatisation se
décline chez l'enfant (« suis-je anormal ? »), chez l'adolescent (« qu'est-ce
que mes amis vont penser ? ») et chez les parents (« suis-je un mauvais parent
si mon enfant a besoin d'un psy ? »).
•
La méfiance à l'égard du
cadre institutionnel : pour de nombreux patients, en particulier ceux issus de
contextes de maltraitance, de défaillances institutionnelles répétées ou de
cultures où la psychiatrie est associée à la coercition, le thérapeute n'est
pas perçu comme un allié mais comme un représentant d'un pouvoir extérieur
menaçant. Cette méfiance est souvent rationnellement fondée.
•
Le déni comme mécanisme de
défense : le déni — refus inconscient de reconnaître la réalité d'une situation
douloureuse — n'est pas de la mauvaise volonté. Il constitue un mécanisme de
défense adaptatif que le patient mobilise pour maintenir une cohérence de soi
menacée. Le traiter comme un obstacle à combattre aggrave la résistance ; le
comprendre comme une protection ouvre un travail plus subtil (Miller &
Rollnick, 2013).
•
L'alexithymie : l'incapacité
à identifier, nommer et exprimer ses émotions (alexithymie, Sifneos, 1973) est
particulièrement fréquente chez les patients amenés de force. Ces patients ne
savent genuinement pas ce qu'ils ressentent et ne comprennent pas ce qu'on leur
demande quand on explore leurs émotions. L'approche BPS-E, qui commence par des
faits concrets et observables plutôt que par des émotions, est particulièrement
adaptée.
|
DIMENSION
ÉCOLOGIQUE & SOCIALE — Déterminants contextuels |
•
La contrainte explicite :
injonction judiciaire de soins, obligation parentale, pression de l'employeur
ou de l'école. La consultation est vécue comme une sanction, une surveillance
ou une humiliation supplémentaire. La posture clinique doit explicitement
reconnaître cette contrainte plutôt que de l'ignorer.
•
La loyauté conflictuelle : en
pédopsychiatrie, l'enfant ou l'adolescent est souvent pris dans une loyauté
conflictuelle entre ses parents (qui l'amènent et lui demandent implicitement
de valider leur demande) et sa propre expérience. Parler à un tiers de ce qui
se passe à la maison peut être vécu comme une trahison. Cette dimension de
loyauté est rarement nommée dans les manuels mais est cliniquement centrale.
•
Les représentations
culturelles de la psychiatrie : dans de nombreuses cultures non-occidentales
(Maghreb, Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est), la souffrance psychique
s'inscrit dans des cadres explicatifs religieux, spirituels ou communautaires
qui n'incluent pas le recours à un spécialiste de santé mentale occidental. La
psychiatrie est perçue comme une institution étrangère, voire menaçante pour
l'identité culturelle.
•
Le réseau de soin fragmenté :
des expériences antérieures négatives avec la psychiatrie (hospitalisations
traumatisantes, prescriptions sans explication, non-écoute perçue) constituent
de puissants obstacles à la ré-engagement thérapeutique.
|
DIMENSION
BIOLOGIQUE — Substrats neurobiologiques de la réticence |
•
L'anosognosie neurologique :
dans certains tableaux cliniques — manie, psychoses, démences débutantes,
certains TDAH sévères — l'absence de conscience du trouble est une conséquence
directe du dysfonctionnement cérébral et non une attitude psychologique.
L'évaluation de la capacité décisionnelle doit alors être explicitement posée.
•
L'hyperréactivité
amygdalienne : les patients présentant un TSPT, un TPL ou un état anxieux
sévère peuvent vivre la situation de consultation elle-même (pièce inconnue,
étranger qui pose des questions sur la vie privée) comme une situation de
menace déclenchant une réactivité défensive accrue — colère, évitement ou
dissociation.
3. La consultation pédopsychiatrique avec l'enfant et l'adolescent
non-demandeurs
3.1 L'enfant non-demandeur : un patient sans voix propre
L'enfant de moins
de 10–12 ans ne peut, par définition développementale, être pleinement
demandeur d'une consultation psychiatrique. Sa venue est toujours initiée par
des adultes qui définissent le problème, formulent la demande et choisissent le
professionnel. Cette réalité crée une situation clinique particulièrement
délicate : le patient désigné est l'enfant, mais la demande appartient aux
adultes — avec tout ce que cela implique de potentiel décalage entre ce que les
adultes voient comme le problème et ce que l'enfant vit réellement.
Trois questions
doivent systématiquement orienter la posture clinique du pédopsychiatre face à
un enfant amené sans demande propre :
1.
Quelle est la demande des parents, et quelle est sa
lisibilité pour l'enfant ? (A-t-on expliqué à l'enfant pourquoi il vient et ce
qui va se passer ?)
2.
Quel est le vécu propre de l'enfant vis-à-vis de la
consultation ? (Anxieux ? Soulagé ? Indifférent ? Hostile ?)
3.
Existe-t-il une souffrance que l'enfant reconnaît, même
si elle diffère de celle identifiée par les parents ?
La Grille BPS-E
pédopsychiatrique (Paris et al., 2026) offre ici une ressource précieuse : sa
section « Attentes et motif de consultation — point de vue de l'enfant » permet
de recueillir systématiquement la perspective de l'enfant séparément de celle
des parents, et d'identifier d'emblée les convergences et les divergences —
informations cliniques de premier ordre.
3.2 L'adolescent non-demandeur : l'enjeu de l'autonomie
L'adolescent
présente une configuration particulièrement complexe, qui en fait le patient
non-demandeur par excellence de la pédopsychiatrie. Trois tensions
développementales fondamentales organisent sa réticence.
3.2.1 L'autonomie comme enjeu identitaire
À l'adolescence,
se soumettre à une consultation décidée par les adultes est vécu comme une
atteinte à l'autonomie naissante — l'une des ressources identitaires les plus
précieuses de cette période. La résistance à la consultation n'est pas
nécessairement un signe de pathologie : elle peut être l'expression d'une
construction saine du Moi séparé. Le clinicien doit distinguer la résistance
défensive (qui protège quelque chose de douloureux) de la résistance
développementale (qui affirme une identité). La première demande un travail de
décodage ; la seconde mérite d'être reconnue et valorisée.
3.2.2 La question de la confidentialité
L'une des
premières questions — souvent non formulée — de l'adolescent en consultation
est : « Est-ce que vous allez tout raconter à mes parents ? » La réponse à
cette question (ou son absence) conditionne l'ensemble de la consultation. Une
clarification explicite et honnête dès les premières minutes sur le cadre de
confidentialité — ce qui sera partagé, ce qui restera confidentiel, dans
quelles circonstances les parents seront informés (risque vital) — est un
préalable indispensable à tout engagement thérapeutique avec un adolescent. La
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades en France reconnaît aux
mineurs le droit de consulter seuls et de bénéficier d'une confidentialité sous
certaines conditions.
3.2.3 La loyauté au groupe de pairs
Consulter un
psychiatre est parfois vécu par l'adolescent comme une infidélité à la culture
du groupe de pairs, qui peut valoriser la résistance à l'aide des adultes (« on
gère nos problèmes entre nous »). Les adolescents issus de certaines
sous-cultures (sport de contact, milieux urbains, cultures de la performance)
peuvent percevoir la consultation psychiatrique comme une marque de faiblesse
incompatible avec l'image qu'ils souhaitent projeter.
3.3 La triangulation parent-enfant-clinicien : un défi permanent
La consultation
pédopsychiatrique se déroule dans un espace à trois pôles — parent(s),
enfant/adolescent, clinicien — dont les attentes, les représentations et les
définitions du problème peuvent être radicalement divergentes. Le clinicien est
constamment sollicité de prendre parti, de valider une version des faits, de
confirmer une interprétation. Sa capacité à maintenir une neutralité
bienveillante — en restant simultanément allié de l'enfant ET des parents sans
trahir ni l'un ni l'autre — est l'une des compétences les plus exigeantes de la
pratique pédopsychiatrique.
|
Principes de la triangulation clinique éthique en
pédopsychiatrie •
Recevoir
l'enfant/adolescent seul pour une partie de la consultation, même brève, pour
lui permettre de s'exprimer hors de la présence parentale. •
Expliquer à chacun,
séparément si nécessaire, ce qui sera partagé et ce qui restera confidentiel. •
Ne jamais instrumentaliser
l'enfant comme messager entre les parents et le clinicien. •
Nommer explicitement les
divergences de perception sans les juger : « Je vois que vous ne percevez pas
la situation de la même façon, et c'est une information importante. » •
Identifier la souffrance
propre de l'enfant, distincte de la demande parentale, comme l'objet central
du travail clinique. |
4. Le modèle BPS-E comme levier spécifique de l'engagement du patient
non-demandeur
4.1 Du symptôme au besoin : le renversement BPS-E
Le premier apport
du modèle BPS-E à la clinique du patient non-demandeur est d'ordre
épistémologique : il propose un renversement du regard clinique. Là où le
modèle symptomatologique classique part du symptôme (« qu'est-ce qui ne va pas
? »), le modèle BPS-E part de la personne dans sa totalité (« qu'est-ce qui
constitue la vie de cette personne, et où sont les points de tension ? »). Ce
renversement est stratégiquement précieux avec un patient non-demandeur : on ne
lui demande pas d'adhérer à une définition pathologique de lui-même, mais de
participer à une exploration de sa propre réalité.
La question «
Qu'est-ce qui ne va pas chez vous ? » confronte immédiatement le patient
non-demandeur à sa résistance. La question « Pouvez-vous me dire comment se
passe votre vie en ce moment — au travail, à l'école, dans votre famille, sur
le plan de votre santé physique ? » ouvre un espace d'exploration qui ne
présuppose pas de pathologie et qui est beaucoup moins menaçant pour l'identité
du patient.
4.2 La Grille BPS-E comme outil d'engagement paradoxal
La Grille
d'Évaluation BPS-E (Paris et al., 2026), dans ses deux versions — adulte
(QBE-150) et pédopsychiatrique (Grille 120 items) — peut être utilisée comme
outil d'engagement paradoxal avec le patient non-demandeur. L'idée est la
suivante : en proposant au patient de remplir un questionnaire structuré qui
explore sa vie dans toutes ses dimensions (et pas seulement ses symptômes
psychiatriques), on lui offre une expérience de d'être compris globalement
plutôt que réduit à un trouble.
|
Stratégie d'utilisation du
QBE-150 |
Avec le patient adulte
non-demandeur |
Avec l'enfant / l'adolescent
non-demandeur |
|
Commencer par la dimension
Écologique (contexte de vie) |
« Parlez-moi de votre travail,
de votre logement, de vos relations. » Les faits concrets sont moins
menaçants que les émotions. |
« Parle-moi de ton école, de tes
amis, de ce que tu aimes faire. » Débute sur un terrain neutre et valorisant. |
|
Utiliser les items Biologiques
comme porte d'entrée somatique |
« Comment dormez-vous ?
Avez-vous des douleurs, de la fatigue ? » Corps avant psyché réduit la
résistance. |
Enfants somatiseurs : la plainte
corporelle est la porte d'entrée vers la souffrance psychique. |
|
Différer la dimension
Psychologique |
Aborder la dimension
psychologique en dernier, après avoir établi un espace de confiance sur les
autres dimensions. |
Ne pas commencer par « Comment
tu te sens ? » mais arriver progressivement aux émotions une fois la relation
établie. |
|
Nommer les forces avant les
difficultés |
Le domaine D5 Fonctions
adaptatives (pédopsychiatrie) ou les items ressources du QBE-150 permettent
de commencer par ce qui fonctionne. |
« Qu'est-ce que tu fais bien ?
Qu'est-ce qui te réussit ? » — question déstabilisante (positivement) pour un
patient qui attendait d'être critiqué. |
|
Restituer les résultats au
patient, pas aux parents/prescripteur |
« Voici ce que votre profil
BPS-E révèle — pas un diagnostic de maladie, mais une cartographie de votre
situation. Qu'est-ce qui vous parle dans ce tableau ? » |
Montrer le profil à l'adolescent
avant les parents : il devient propriétaire de ses propres données, non objet
d'un rapport. |
Tableau
2 — Utilisation stratégique du QBE-150 / Grille BPS-E avec le patient
non-demandeur
4.3 La dimension nutritionnelle et de mode de vie : une porte d'entrée
déstigmatisante
L'un des atouts
cliniques les plus méconnus du modèle BPS-E dans le contexte de la réticence
est sa dimension nutritionnelle et de mode de vie. Parler de sommeil,
d'alimentation, d'activité physique, de stress au travail ou d'écrans n'est pas
« psychiatrique » — c'est de la santé globale. Cette dimension ouvre un espace
de dialogue beaucoup moins chargé de stigmate que la dimension psychologique,
et permet souvent d'établir une relation de confiance qui servira ensuite de
tremplin vers des questions plus intimes.
En pratique : «
On va commencer par des questions sur votre hygiène de vie — sommeil,
alimentation, activité physique. Ces dimensions ont un impact énorme sur la
santé mentale et on les sous-estime souvent. » Cette introduction déstigmatise
la consultation en l'inscrivant dans une logique de santé globale plutôt que de
pathologie psychiatrique.
5. Techniques cliniques pour la consultation avec le patient non-demandeur
5.1 L'entretien motivationnel : théorie et application
L'entretien
motivationnel (EM), développé par Miller & Rollnick (1991, 2013), est la
technique psychothérapeutique dont l'efficacité est la mieux documentée pour
engager des patients ambivalents ou résistants dans un processus de changement.
Il repose sur quatre principes fondamentaux.
|
Principe EM |
Définition |
Application clinique avec le
patient non-demandeur |
|
1. Empathie (Exprimer
l'empathie) |
Comprendre la perspective du
patient sans la juger ; accepter l'ambivalence comme normale |
« Je comprends que vous n'aviez
pas envie de venir. C'est tout à fait normal. » Ne jamais invalider la
résistance. |
|
2. Développer les divergences |
Faire percevoir l'écart entre la
situation actuelle et les valeurs/objectifs du patient |
« Vous dites que ça va. Et
pourtant vous m'avez dit que vous dormez mal et que votre femme est inquiète.
Comment vous expliquez ça ? » |
|
3. Rouler avec la résistance |
Ne pas argumenter contre la
résistance ; l'accompagner plutôt que la contrer |
Ne jamais convaincre. Si le
patient dit « Je n'ai pas besoin de soins », répondre : « Peut-être pas en
effet. Qu'est-ce qui vous a quand même amené ici aujourd'hui ? » |
|
4. Soutenir le sentiment
d'efficacité |
Renforcer la croyance du patient
en sa capacité de changement |
« Vous avez déjà réussi à
traverser des moments difficiles. Je vois que vous avez des ressources. » |
Tableau
3 — Les quatre principes de l'entretien motivationnel appliqués au patient
non-demandeur
5.1.1 Le modèle des stades de changement (Prochaska & DiClemente, 1983)
Le modèle
transthéorique de Prochaska & DiClemente (1983) offre un cadre utile pour
situer le patient non-demandeur dans son processus de changement et adapter en
conséquence la stratégie clinique.
|
Stade |
Caractéristiques cliniques |
Fréquence en pedopsy |
Stratégie clinique adaptée |
|
Pré-contemplation |
« Je n'ai pas de problème. »
Absence de reconnaissance de la difficulté. |
Très fréquent (> 60 %) |
Psychoéducation non prescriptive
; éveiller le doute sans forcer ; travailler avec l'entourage |
|
Contemplation |
« Il y a peut-être quelque
chose... » — Ambivalence, oscillation entre reconnaissance et déni. |
Fréquent (25–30 %) |
Explorer l'ambivalence ;
renforcer la balance décisionnelle ; chercher la mini-demande cachée |
|
Préparation |
« Je voudrais changer, mais je
ne sais pas comment. » |
Moins fréquent (< 10 %) |
Proposer des options concrètes ;
plan SMART ; renforcer l'engagement |
|
Action |
Engagement actif dans le
changement. |
Rare en première consultation |
Soutenir et renforcer les
efforts ; plan thérapeutique structuré |
Tableau
4 — Stades de changement (Prochaska & DiClemente, 1983) appliqués à la
consultation psychiatrique non-désirée
5.2 La validation émotionnelle comme fondation de l'alliance
La validation
émotionnelle — technique centrale de la DBT (Linehan, 1993) — est l'une des
interventions les plus puissantes disponibles au clinicien face à un patient
résistant. Valider ne signifie pas approuver : cela signifie reconnaître que le
vécu du patient est compréhensible au regard de son histoire et de sa
situation.
|
Niveaux de validation (Linehan, 1993) appliqués à la
réticence psychiatrique Niveau 1 — Écoute attentive
et présence : montrer par la posture, le regard et la disponibilité que le
patient est entendu. Niveau 2 — Reflet précis :
reformuler ce que le patient dit sans interprétation ni correction. Niveau 3 — Lire les
non-dits : articuler ce que le patient n'a pas pu dire. « J'ai l'impression
que venir ici aujourd'hui a été difficile. » Niveau 4 — Valider au
regard de l'histoire : « Avec ce que vous avez vécu, il est tout à fait
compréhensible que vous ayez du mal à faire confiance. » Niveau 5 — Valider au
regard des faits présents : « Dans la situation que vous décrivez, votre
réaction est normale. » Niveau 6 — Traitement
radical d'égal à égal : parler au patient comme à un adulte compétent, sans
condescendance ni paternalisme. |
5.3 Techniques spécifiques selon le profil de résistance
5.3.1 Face au refus actif : la technique de l'accord paradoxal
Face à un patient
qui dit explicitement « Je ne veux pas être là » ou « Je n'ai rien à vous dire
», la réponse clinique la plus contre-intuitive est souvent la plus efficace :
ne pas argumenter, ne pas rassurer, et — surtout — ne pas chercher à convaincre.
L'accord paradoxal consiste à rejoindre le patient dans sa position :
|
Exemples de dialogue clinique — technique de l'accord
paradoxal
|
5.3.2 Face à la résignation passive : la technique de l'entretien centré
sur les forces
Avec un patient
résigné qui répond par monosyllabes, poser des questions sur les difficultés
renforce la passivité. L'entretien centré sur les forces (strength-based
approach) inverse la logique en commençant par explorer ce qui fonctionne, ce
qui ressource, ce qui est source de fierté — même minimum. Cette approche,
issue de la psychologie positive (Seligman, 2002) et des pratiques narratives
(White & Epston, 1990), déplace le regard du patient sur lui-même : il
cesse d'être « le problème » et devient quelqu'un avec des ressources.
|
Questions cliniques centrées sur les forces — exemples •
« Qu'est-ce que vous faites
bien dans votre vie en ce moment, même une petite chose ? » •
« Y a-t-il des personnes
autour de vous en qui vous avez confiance, même un peu ? » •
« Comment faites-vous pour
tenir, malgré tout ce qui est difficile ? » •
« Est-ce qu'il y a des
moments dans la journée qui sont moins difficiles ? Qu'est-ce qui fait la
différence ? » •
Pour les enfants : «
Dis-moi quelque chose que tu fais bien. Quelque chose dont tu es fier, même
un tout petit truc. » |
5.3.3 Face au déni pathologique : travailler avec l'entourage
Lorsque le déni
est massif et relève d'un mécanisme de défense psychotique, d'une anosognosie
neurologique ou d'une pathologie grave comme l'anorexie mentale sévère, le
travail direct avec le patient non-demandeur trouve ses limites. Dans ces
situations, le travail avec l'entourage (parents, conjoint, fratrie) peut
constituer le vecteur principal d'intervention, dans l'attente que le patient
lui-même soit en mesure de mobiliser ses propres ressources.
La technique des
cercles concentriques (Steinglass, 1998) propose de travailler d'abord avec les
personnes les plus proches du patient (cercle 1), puis avec son réseau élargi
(cercle 2), en les aidant à adopter des postures relationnelles qui n'aggravent
pas le déni mais créent progressivement les conditions d'une demande émergente.
L'ARISE (A Relational Intervention Sequence for Engagement, Garrett et al.,
1997), développé initialement pour les addictions, illustre cette approche
systémique.
5.3.4 Face à la stigmatisation : la psychoéducation déstigmatisante
La
psychoéducation sur la santé mentale — lorsqu'elle est proposée de façon non
prescriptive et en réponse à une curiosité du patient — constitue un outil
puissant de réduction de la stigmatisation. Les points clés à aborder selon les
situations :
|
Représentation stigmatisante
du patient |
Message clinique
déstigmatisant |
Outil / support possible |
|
« Aller chez un psy, c'est pour
les fous » |
1 Français sur 5 consulte un
professionnel de santé mentale dans sa vie. Cela inclut des cadres, des
sportifs de haut niveau, des artistes. |
Chiffres épidémiologiques ;
témoignages publics de personnalités (sport, culture) |
|
« Si je viens, vous allez me
mettre sous médocs et m'hospitaliser » |
La grande majorité des
consultations ne débouche ni sur une hospitalisation ni sur une prescription
médicamenteuse. Le patient reste acteur de ses choix. |
Expliquer le déroulement concret
; présenter le cadre ambulatoire |
|
« Les problèmes psy, on s'en
sort seul, c'est une question de volonté » |
Les troubles mentaux sont des
problèmes de santé avec des bases neurobiologiques documentées. Personne ne
se guérit d'un diabète par la volonté seule. |
Psychoéducation neurobiologique
simplifiée ; analogies somatiques |
|
« Vous allez tout dire à mes
parents / mon employeur » |
La confidentialité est un droit.
Les seules exceptions légales sont précisément définies (risque vital
immédiat). Expliquer le secret médical. |
Clarification explicite du cadre
de confidentialité en début de consultation |
Tableau
5 — Représentations stigmatisantes fréquentes et messages cliniques
déstigmatisants
6. Organisation pratique de la consultation avec un patient non-demandeur
6.1 La séquence OPERA adaptée au patient non-demandeur
La séquence OPERA
(Paris et al., 2026) — outil de triage clinique en dix questions — peut être
adaptée pour naviguer la consultation non-demandée en suivant un ordre
stratégique qui construit l'alliance avant d'aborder la psychopathologie.
|
Étape |
Phase |
Objectif clinique |
Technique principale |
|
1 |
Accueil et reconnaissance de
la contrainte |
Nommer explicitement la
situation de contrainte pour la désarmer. « Je sais que vous n'avez pas
choisi de venir. » |
Accord paradoxal ; validation
émotionnelle niveau 1–2 |
|
2 |
Clarification du cadre |
Expliquer ce qui sera dit/gardé
confidentiel, ce qui ne l'est pas. Clarifier l'objectif de la consultation. |
Transparence sur le cadre ;
psychoéducation sur la confidentialité |
|
3 |
Exploration BPS-E dimensions
E et B (contexte de vie et corps) |
Cartographier la vie du patient
sur des terrains non menaçants. Identifier les points de tension concrets. |
Questions ouvertes sur le mode
de vie ; items Écologiques et Biologiques du QBE-150 en premier |
|
4 |
Identification des forces et
ressources |
Explorer les compétences, les
soutiens, les réussites. Construire l'image d'un sujet avec des ressources. |
Questions centrées sur les
forces ; domaine D5 Grille BPS-E pédopsychiatrique |
|
5 |
Exploration prudente
dimension P (psychologique) |
Aborder progressivement les
dimensions émotionnelles et psychologiques, une fois la confiance établie. |
Entretien motivationnel ;
validation émotionnelle niveau 3–5 ; questions indirectes |
|
6 |
Restitution BPS-E et
co-construction d'une mini-demande |
Présenter la cartographie BPS-E
au patient. Chercher ensemble un point d'accroche — même minuscule — qui
pourrait devenir une demande propre. |
Restitution narrative BPS-E ;
balance décisionnelle ; proposition de prochain pas minimal |
|
7 |
Proposition d'un prochain pas
sans pression |
Ne pas exiger un engagement
thérapeutique complet. Proposer un « prochain pas minimal » que le patient
peut accepter sans perdre la face. |
« On pourrait se revoir juste
pour... » ; « Vous n'êtes pas obligé de... » |
Tableau
6 — Séquence des 7 étapes de la consultation BPS-E avec le patient
non-demandeur
6.2 Le prochain pas minimal : une technique décisive
L'erreur clinique
la plus fréquente avec le patient non-demandeur est d'exiger trop tôt un
engagement thérapeutique complet. Proposer à un patient résistant de «
s'engager dans une psychothérapie » ou de « prendre régulièrement son
traitement » au terme d'une première consultation est presque toujours
contre-productif : l'ampleur de la demande confronte directement la résistance
et provoque un rejet.
La technique du
prochain pas minimal (Small Steps, Miller & Rollnick, 2013) propose à
l'inverse d'identifier le plus petit engagement que le patient pourrait
accepter sans trop de résistance. Ce pas minimal doit être :
•
Concret et observable (pas «
réfléchir à » mais « faire »)
•
Non menaçant pour l'identité
du patient
•
Immédiatement réalisable
(dans les 48–72h)
•
Proposé comme une suggestion,
non comme une prescription
•
En lien avec quelque chose
que le patient a lui-même identifié comme un besoin
|
Exemples de « prochain pas minimal » selon les profils •
Adolescent résistant : « La
prochaine fois, tu peux venir seul si tu veux — sans tes parents dans la
salle d'attente. » •
Adulte en déni de trouble
bipolaire : « On fait juste un bilan sanguin, pour vérifier que votre fatigue
n'a pas de cause physique. » •
Patient non-demandeur
adressé par la justice : « Vous n'avez pas à me dire ce que vous ne voulez
pas dire. Mais si vous voulez revenir, même juste pour parler de votre
quotidien, la porte est ouverte. » •
Enfant mutique : « La
prochaine fois, tu peux amener un jouet ou un livre — on peut jouer ensemble
si tu veux. » •
Parent de l'enfant
non-demandeur : « Pour cette première fois, l'objectif n'est pas de
diagnostiquer mais de comprendre. Revenez dans 3 semaines et dites-moi ce que
vous avez observé. » |
6.3 Quand la consultation non-demandée a des enjeux légaux ou de protection
Certaines
consultations avec un patient non-demandeur s'inscrivent dans un cadre légal —
injonction judiciaire de soins, obligation de soins en milieu pénitentiaire,
signalement de maltraitance, mesure de protection de l'enfance — qui modifie
significativement la posture clinique. Le clinicien doit alors naviguer entre
deux impératifs parfois contradictoires : son devoir légal de répondre à la
mission institutionnelle qui lui est confiée ET son devoir éthique de ne pas
instrumentaliser la relation thérapeutique au service de la surveillance ou de
la sanction.
La Haute Autorité
de Santé (HAS, 2014) et les recommandations de l'IGAS sur les soins sans
consentement soulignent que même dans les cadres contraints, la qualité
relationnelle de la consultation conditionne son efficacité thérapeutique à
long terme. La contrainte extérieure et l'alliance thérapeutique ne sont pas
incompatibles — mais leur articulation requiert une transparence absolue sur le
rôle du clinicien et les informations qui seront transmises à l'institution.
|
Principes éthiques pour la consultation psychiatrique
sous contrainte légale (HAS, 2014) •
Transparence totale sur le
cadre : expliquer précisément ce qui sera transmis au juge, au service de
protection, à l'employeur — et ce qui restera confidentiel. •
Distinguer la mission
institutionnelle (évaluation, rapport) de la relation thérapeutique (soin) :
le clinicien peut remplir les deux fonctions, mais le patient doit savoir à
quel moment il est dans l'une et dans l'autre. •
Ne jamais faire croire à
une confidentialité qui n'existe pas : la trahison d'une promesse de
confidentialité est irréparable pour l'alliance thérapeutique. •
Maintenir une posture de
clinicien (allié de la santé du patient) même dans un cadre d'évaluation
imposée. •
Nommer explicitement la
tension : « Je suis à la fois mandaté par le juge et thérapeute. Je vais vous
expliquer ce que ça veut dire concrètement. » |
7. Vignettes cliniques illustratives (cas fictifs)
⚠ Toutes les
vignettes suivantes sont entièrement fictives. Toute ressemblance avec des
patients réels serait fortuite.
Vignette 1 — L'adolescent amené par sa mère
|
Kévin, 15 ans — Consultation pédopsychiatrique sur
demande maternelle Situation : La mère de Kévin
appelle pour « un gros problème de comportement à la maison » — il claque les
portes, refuse de parler, a chuté scolairement. Kévin entre dans la salle de
consultation en fixant son téléphone, répond « sais pas » à la première
question. Étape 1 — Nommer la contrainte : « Je vois que tu
regardes ton téléphone. C'est une façon de me dire que tu n'avais pas envie
de venir. C'est tout à fait compréhensible. » Étape 2 — Clarifier le cadre : « Ce que tu me
dis ici reste entre toi et moi. Je ne répèterai pas à ta mère le contenu de
notre conversation. Si tu cours un danger grave, je devrai en parler, mais je
t'en informerai. » Étape 3 — Explorer le contexte (BPS-E
Éco) : « Parle-moi de ta semaine. Pas des problèmes — juste ce que tu as
fait. » Kévin parle de ses parties de jeux vidéo avec des amis en ligne.
Premier échange réel. Étape 4 — Identifier une force : « Tu joues avec
les mêmes amis depuis longtemps ? » — « Ouais, depuis CM1. » — « C'est rare
de garder des amis depuis si longtemps. Tu dois être quelqu'un de fidèle. » Mini-demande
émergente (fin de consultation) : Kévin dit spontanément : « De toute
façon j'ai rien à dire. Mais si je reviens la prochaine fois c'est sans ma
mère. » — Le clinicien : « C'est exactement ce qu'on peut faire. » |
Vignette 2 — L'enfant mutique adressé par l'école
|
Camille, 8 ans — Signalement scolaire pour « mutisme
sélectif » Situation : Camille ne parle
pas à l'école depuis 3 mois après un changement de maîtresse. Ses parents
sont inquiets mais ne voient pas de problème à la maison. Elle entre dans le
bureau en tenant la main de sa mère, regardant le sol. Stratégie BPS-E — Porte d'entrée non
verbale : Le clinicien dispose de dessins, de figurines et d'une boîte de
sable sur son bureau. Il n'adresse pas directement la parole à Camille mais
commente à voix haute ce qu'il fait (technique du monologue bienveillant). Il
lui montre un personnage figurine : « Ce petit personnage vient de changer
d'école. Il ne sait pas encore si c'est bien ou pas. » Émergence non verbale : Camille
s'approche des figurines. Le clinicien lui tend silencieusement une figurine.
Elle prend celle du petit animal caché derrière un arbre. Lecture BPS-E : La Grille BPS-E
pédopsychiatrique — remplie par les parents avant la séance — révèle un score
D1 (internalisé) élevé sur les items anxiété (65 % d'activation) et un score
D6 (coping) dominé par le retrait. Orientation vers TCC anxiété spécialisée
mutisme sélectif (SSTA — Selective Mutism Treatment Approach). |
Vignette 3 — L'adulte en injonction de soins
|
Marc, 42 ans — Injonction judiciaire de soins suite à
violences conjugales Situation : Marc se présente
furieux : « Le juge m'a condamné à venir ici. Je n'ai rien fait de mal. C'est
ma femme qui exagère. » Il croise les bras et fixe le mur. Étape 1 — Nommer la contrainte sans la
nier : « Je sais que vous n'êtes pas venu de votre propre chef. Le juge
vous a imposé cette consultation. Je ne vais pas faire semblant que c'est une
situation normale. » Étape 2 — Clarifier le rôle du
clinicien : « Mon rôle n'est pas de vous condamner ni de vous surveiller. Je
vais écrire un compte-rendu pour le juge qui dira que vous avez respecté
l'injonction. Ce que vous me dites de votre vie ne sera pas dans ce rapport —
sauf si vous courez un danger grave. » Étape 3 — Explorer la frustration comme
porte d'entrée (EM) : « Vous avez l'air en colère d'être là. C'est tout à
fait compréhensible. Qu'est-ce qui vous a mis dans cette situation, de votre
point de vue à vous ? » Développement de
la divergence (EM) : Marc finit par admettre : « Je m'énerve trop vite,
c'est vrai. Mais c'est elle qui me pousse à bout. » — Clinicien : « D'accord.
Donc il y a quelque chose dans votre façon de gérer la colère que vous voulez
changer. C'est une bonne base. » |
8. Discussion : limites, enjeux éthiques et perspectives
8.1 La question de l'efficacité : peut-on soigner sans demande ?
La question posée
en introduction — peut-on soigner quelqu'un qui ne le demande pas ? — mérite
une réponse nuancée. La littérature suggère que l'absence de demande initiale
ne prédit pas l'absence de bénéfice thérapeutique à terme. Des études sur les
populations sous injonction de soins (addictions, violences conjugales)
montrent que des patients initialement résistants obtiennent des résultats
comparables aux patients volontaires lorsque la qualité de l'alliance
thérapeutique est similaire (Wild et al., 2006). C'est la qualité de la
relation, bien plus que la volonté initiale, qui prédit l'engagement et le
bénéfice thérapeutique.
En
pédopsychiatrie, Kazdin et al. (2005) ont montré que l'engagement thérapeutique
de l'enfant et de l'adolescent — initialement non-demandeurs par définition —
est fortement prédit par la qualité de l'alliance thérapeutique avec le
clinicien, indépendamment de la sévérité du trouble. Cette donnée légitime
l'investissement clinique dans l'alliance avec un patient non-demandeur, même
lorsque le bénéfice à court terme paraît incertain.
8.2 Les limites de l'approche
Trois limites
doivent être honnêtement reconnaissées. Premièrement, les techniques présentées
dans cet article demandent du temps — un temps dont les consultations de
pédopsychiatrie de secteur, sous-dotées, ne disposent souvent pas. La
consultation de 20 minutes avec liste d'attente n'est pas le cadre idéal pour
l'entretien motivationnel. Deuxièmement, certains tableaux cliniques —
psychoses aigues non traitées, manie franche, anorexie mentale sévère avec déni
massif — peuvent dépasser les ressources de l'entretien motivationnel et
requérir des mesures de soins sans consentement dont l'indication doit être
évaluée rigoureusement. Troisièmement, le risque contre-transférentiel est réel
: face à un patient qui refuse explicitement d'être aidé, le clinicien peut
ressentir frustration, impuissance ou rejet. La supervision et l'analyse de la
pratique sont indispensables dans ces situations.
8.3 Le modèle BPS-E comme cadre de pensée transférentiel et
contre-transférentiel
Au-delà de ses
fonctions d'évaluation et de structuration clinique, le modèle BPS-E offre au
clinicien travaillant avec des patients non-demandeurs une ressource
contre-transférentielle précieuse : il l'aide à ne pas se focaliser sur le
symptôme (la résistance) mais à maintenir le regard sur la complexité de la
personne. Un patient qui refuse n'est pas un mauvais patient — c'est un patient
dont les résistances ont une histoire, un sens et une logique. Le modèle BPS-E
invite le clinicien à chercher cette logique plutôt qu'à la combattre.
9. Conclusion
La consultation
avec un patient non-demandeur n'est pas une anomalie de la pratique
psychiatrique et pédopsychiatrique : c'est une réalité quotidienne qui appelle
des compétences cliniques spécifiques, distinctes de celles mobilisées dans la
consultation avec un patient volontaire. Ces compétences — reconnaissance de la
contrainte, validation émotionnelle, entretien motivationnel, utilisation
stratégique du cadre BPS-E, technique du prochain pas minimal — s'apprennent,
se pratiquent et se supervisent. Elles ne sont pas innées, et leur absence dans
la formation clinique initiale explique en partie le sentiment d'impuissance
que beaucoup de professionnels ressentent face au patient résistant.
Le modèle BPS-E
(Paris et al., 2026) offre à cet égard un cadre spécifiquement adapté à la
consultation non-désirée, pour trois raisons. Il déplace l'entrée de la
consultation du symptôme vers la personne dans sa globalité, réduisant la
menace identitaire que représente la psychiatrisation. Il propose des portes
d'entrée déstigmatisantes — mode de vie, corps, contexte de vie — qui
permettent d'établir une relation avant d'aborder les dimensions psychologiques
plus sensibles. Il oriente le regard du clinicien non seulement sur les
difficultés mais sur les ressources et les forces du patient, posture
fondamentale pour engager quelqu'un qui n'a pas demandé d'aide.
La question n'est
donc pas « comment convaincre un patient de se soigner » mais « comment créer,
dans le temps limité d'une consultation, les conditions minimales d'un espace
où quelque chose peut se passer ». Parfois, cet espace ne donne rien de visible
lors de la première rencontre. Mais il plante une graine. Et le travail du
clinicien, avec le patient non-demandeur, c'est souvent de planter des graines
— dans l'humilité de ne pas toujours voir éclore ce qu'on a semé.
Conflits
d'intérêts : L'auteur déclare ne pas
avoir de liens d'intérêts. Financement : aucun financement externe.
Contribution : Dr. Claude Jean Paris — conception, développement et rédaction.
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