0202 LES TRAITEMENTS BIOLOGIQUES EN PSYCHIATRIE
Pharmacopée psychiatrique contemporaine : indications,
posologies et modalités de prescription
dans le respect des autorisations de mise sur le marché
(AMM)
Dr. Claude Jean Paris
Psychiatre et
Pédopsychiatre, Boulogne-Billancourt
Paris et al., 2026
| Version 1.0
RÉSUMÉ
Contexte. La pharmacopée
psychiatrique française constitue l'un des arsenaux thérapeutiques biologiques
les plus complexes de la médecine. Elle recouvre des antidépresseurs, des
thymorégulateurs, des antipsychotiques, des anxiolytiques, des hypnotiques, des
médicaments des démences, des psychostimulants, des médicaments des addictions
et des thérapeutiques de neuromodulation. Sa maîtrise exige une connaissance
précise des AMM, des posologies, des interactions médicamenteuses et des
protocoles de surveillance.
Objectif. Proposer une revue
synthétique et à jour de l'ensemble des traitements biologiques utilisés dans
les principales catégories nosologiques psychiatriques, strictement dans le
cadre des AMM françaises en vigueur, à l'usage du médecin praticien.
Mots-clés : antidépresseurs ;
antipsychotiques ; thymorégulateurs ; anxiolytiques ; hypnotiques ; TDAH ;
démences ; addictions ; neuromodulation ; AMM ; psychiatrie biologique.
⚕
AVERTISSEMENT RÉGLEMENTAIRE : Toutes les indications, posologies et
modalités de prescription mentionnées dans cet article respectent strictement
les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) délivrées par l'ANSM et/ou l'EMA,
en vigueur en France à la date de rédaction (2026). Cet article ne constitue
pas un guide de prescription individuel. Toute prescription doit s'appuyer sur
l'évaluation clinique du patient, les contre-indications, les interactions
médicamenteuses et les mises à jour régulières des Résumés des Caractéristiques
du Produit (RCP). Prescriptions hors AMM non abordées.
1. Introduction : la place des traitements biologiques en psychiatrie
contemporaine
La psychiatrie biologique constitue l'une
des branches les plus dynamiques de la médecine. Depuis la découverte fortuite
de l'effet antipsychotique de la chlorpromazine par Delay et Deniker en 1952,
et celle de l'effet antidépresseur de l'imipramine par Kuhn en 1957, la
pharmacopée psychiatrique n'a cessé de s'enrichir, d'affiner ses cibles
moléculaires et d'améliorer son profil de tolérance.
En France, la consommation
d'antidépresseurs a augmenté de 30 % en 10 ans (ANSM, 2023). Les anxiolytiques
benzodiazépiniques demeurent les médicaments les plus prescrits en médecine
générale malgré leurs risques de dépendance. Les antipsychotiques de deuxième
génération ont profondément reconfiguré la prise en charge de la schizophrénie.
Les thymorégulateurs constituent la pierre angulaire du traitement du trouble
bipolaire. La psychostimulation par méthylphénidate, longtemps réservée à
l'enfant, est désormais étendue à l'adulte.
Cet article propose une cartographie
exhaustive de l'arsenal thérapeutique biologique disponible dans le respect
strict des AMM françaises, organisée par grandes catégories nosologiques, à
l'usage du médecin psychiatre et du médecin généraliste.
2. Les antidépresseurs
2.1 Mécanismes d'action et classification
Les antidépresseurs constituent la classe
médicamenteuse la plus prescrite en psychiatrie. Leur mécanisme commun repose
sur l'augmentation de la neurotransmission monoaminergique (sérotonine,
noradrénaline, dopamine) au niveau des synapses du système limbique et du
cortex préfrontal. La classification retenue est celle des mécanismes d'action
moléculaire, conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS,
2024).
2.2 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS)
Les ISRS constituent la classe de première
intention dans la majorité des indications antidépressives, en raison de leur
profil de tolérance favorable et de l'absence de risque létal en cas de
surdosage isolé.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Fluoxétine (Prozac®, gén.) |
ISRS |
Dépression, TOC, boulimie nerveuse, trouble panique, TSPT |
20-60 mg/j (dépression) ; 60 mg/j (boulimie) |
Allongement QTc, syndrome sérotoninergique, saignements. Demi-vie
longue (1-4 sem.) : wash-out IMAO 5 semaines |
|
Sertraline (Zoloft®, gén.) |
ISRS |
Dépression, TOC, trouble panique, TSPT, phobie sociale, TAG |
50-200 mg/j |
Interactions médicamenteuses limitées. Référence en grossesse.
Surveillance QTc |
|
Escitalopram (Lexapro®, gén.) |
ISRS |
Dépression, TAG, phobie sociale, trouble panique, TOC |
10-20 mg/j (max 10 mg ≥65 ans) |
Allongement QTc dose-dépendant : ECG si cardiopathie. Max 10 mg/j
si IR/IH sévère |
|
Citalopram (Seropram®, gén.) |
ISRS |
Dépression épisodique |
20-40 mg/j (max 20 mg ≥65 ans, IR/IH) |
Allongement QTc : ECG recommandé. Interactions CYP2C19 |
|
Paroxétine (Deroxat®, gén.) |
ISRS |
Dépression, TOC, trouble panique, TSPT, phobie sociale, TAG |
20-50 mg/j |
Puissant inhibiteur CYP2D6. Syndrome de sevrage +++. Éviter
grossesse |
|
Fluvoxamine (Floxyfral®) |
ISRS |
TOC, dépression |
100-300 mg/j |
Puissant inhibiteur CYP1A2. Interactions nombreuses
(théophylline, clozapine, warfarine) |
Tableau 1.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) — AMM France 2026
2.3 Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa)
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Venlafaxine (Effexor®, gén.) |
IRSNa |
Dépression, TAG, trouble panique, phobie sociale |
75-225 mg/j (LP) |
Hypertension dose-dépendante : TA à chaque visite. Syndrome de
sevrage. Allongement QTc. CI : IMAO |
|
Duloxétine (Cymbalta®, gén.) |
IRSNa |
Dépression, TAG, douleurs neuropathiques diabétiques,
fibromyalgie |
60-120 mg/j |
Hépatotoxicité : bilan hépatique. TA. Interactions CYP1A2/CYP2D6.
CI : alcoolisme, IR sévère |
|
Milnacipran (Ixel®) |
IRSNa |
Dépression |
100 mg/j (2 prises) |
Tachycardie, HTA. Ajustement si IR. Moins d'interactions CYP que
venlafaxine |
|
Desvenlafaxine (Pristiq®) |
IRSNa |
Dépression |
50 mg/j |
Métabolite actif venlafaxine. Profil similaire. Ajustement si
IR/IH sévère |
Tableau 2.
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa) — AMM France
2026
2.4 Antidépresseurs noradrénergiques et
sérotoninergiques spécifiques (NaSSA)
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Mirtazapine (Norset®, gén.) |
NaSSA — α2 antagoniste |
Dépression |
15-45 mg/j (prise nocturne) |
Sédation, prise de poids, agranulocytose rare. Utile si insomnie
et anorexie comorbides. Peu d'interactions |
Tableau 3. NaSSA —
AMM France 2026
2.5 Antidépresseurs tricycliques (ATC) et
apparentés
Les ATC demeurent indiqués dans les
dépressions résistantes et certaines dépressions mélancoliques, mais leur
profil de tolérance (cardiotoxicité, atropinisme) et leur dangerosité en
surdosage en limitent l'usage de première intention.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Amitriptyline (Laroxyl®, gén.) |
ATC — inhibiteur recapture 5-HT/NA |
Dépression, douleurs neuropathiques |
75-150 mg/j (dépression) ; 10-75 mg/j (douleurs) |
ECG obligatoire. Cardiotoxique en surdosage. Atropinisme. CI :
glaucome, RAU, IDM récent |
|
Clomipramine (Anafranil®, gén.) |
ATC — inhibiteur recapture 5-HT prédominant |
Dépression, TOC, trouble panique, cataplexie |
75-250 mg/j |
ECG. Seuil épileptogène. Atropinisme. Sédation. Référence TOC
sévère |
|
Imipramine (Tofranil®) |
ATC |
Dépression, énurésie (enfant) |
75-200 mg/j (adulte) ; 25-50 mg/j (énurésie) |
ECG obligatoire. Cardiotoxique |
|
Dosulépine (Prothiaden®) |
ATC |
Dépression |
75-150 mg/j |
Cardiotoxique +++. Utilisation très limitée aujourd'hui |
|
Miansérine (Athymil®, gén.) |
Tétra-ATC |
Dépression |
30-90 mg/j |
Agranulocytose : NFS mensuelle 1er trimestre. Sédation. Moins
cardiotoxique que ATC classiques |
|
Maprotiline (Ludiomil®) |
Tétra-ATC — inhibiteur recapture NA |
Dépression |
75-150 mg/j |
Abaissement seuil épileptique +++. Photodermatose. ECG |
Tableau 4.
Antidépresseurs tricycliques et apparentés — AMM France 2026
2.6 Autres antidépresseurs — mécanismes
atypiques
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Agomélatine (Valdoxan®) |
Agoniste MT1/MT2, antagoniste 5-HT2C |
Dépression |
25-50 mg/j (prise nocturne) |
Hépatotoxicité : ALAT avant traitement, à 3, 6, 12 et 24 sem. CI
si ALAT > 3N |
|
Vortioxétine (Trintellix®) |
Modulateur sérotoninergique multimodal |
Dépression |
10-20 mg/j |
Nausées fréquentes. Allongement QTc modéré. Effets pro-cognitifs
documentés |
|
Tianeptine (Stablon®) |
Modulateur glutamate/opioïde — AMM France unique |
Dépression |
37,5 mg/j (3 x 12,5) |
Réduire si ≥70 ans (25 mg/j). Risque d'abus signalé. Arrêt
progressif obligatoire |
|
Moclébémide (Moclamine®) |
IMAO-A réversible (RIMA) |
Dépression |
300-600 mg/j |
Régime tyramine non nécessaire aux doses thérapeutiques.
Interactions 5-HT. Wash-out 24h avant ISRS |
|
Escéitalopram intranasal (Spravato® — ésketamine) |
Antagoniste NMDA |
Dépression résistante (≥2 AD échec), urgence suicidaire |
56-84 mg/séance (2x/sem. puis dégressif) |
AMM stricte : administration en milieu médical supervisé.
Dissociation, HTA péri-séance. REMS requis |
Tableau 5.
Antidépresseurs à mécanismes atypiques — AMM France 2026
Note BPS-E : Tous les antidépresseurs
cités s'inscrivent dans la dimension Biologique du modèle BPS-E (Paris et al.,
2026). Leur efficacité est optimisée par l'intégration des dimensions
Psychologique (psychothérapie concomitante), Nutritionnelle (sommeil, activité
physique, oméga-3 adjuvants) et Écologique (soutien social, réduction des
stresseurs environnementaux). La durée minimale de traitement pour un premier
épisode dépressif est de 6 mois après rémission (HAS, 2024).
2.7 Règles de prescription et surveillances
transversales
Plusieurs principes de prescription sont
communs à l'ensemble des antidépresseurs :
•
Délai d'action : 2 à 4
semaines pour l'effet antidépresseur complet. Effet sur l'anxiété et le sommeil
souvent plus précoce (1 semaine).
•
Durée minimale : 6 mois
après rémission d'un premier épisode ; 2 ans après récidive ; traitement
continu discuté après le 3e épisode.
•
Arrêt progressif
obligatoire : toujours par paliers sur 4-8 semaines minimum pour éviter le
syndrome de discontinuation (paroxétine et venlafaxine en particulier).
•
Risque suicidaire à
l'initiation : vigilance accrue durant les 2-4 premières semaines, notamment
chez l'adulte jeune (< 25 ans) et l'adolescent (Black Box Warning FDA).
•
Syndrome sérotoninergique
: urgence médicale en cas d'association ISRS + IMAO, triptans, tramadol,
lithium, linézolide. Symptômes : hyperthermie, agitation, myoclonies, diarrhée.
3. Les thymorégulateurs (normothymiques)
3.1 Lithium
Le lithium demeure, 75 ans après sa
découverte par Cade (1949), le thymorégulateur de référence dans le trouble
bipolaire. Son efficacité antimaniacale, prophylactique et antisuicidaire est
la mieux documentée de sa classe. Son index thérapeutique étroit impose une
lithiémie régulière.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Lithium (Téralithe®, Téralithe LP®) |
Sel inorganique — mécanisme multiple (IP3, GSK-3β) |
Accès maniaques et hypomaniaques, prophylaxie trouble bipolaire,
potentialisation antidépresseurs en dépression résistante |
Téralithe LP : 400-1200 mg/j (lithiémie cible : 0,6-1,0 mEq/L en
prophylaxie ; 0,8-1,2 en manie) |
Lithiémie à J5, puis mensuelle (stable) → trimestrielle. Fonction
rénale + TSH annuelles. Tératogène (anomalie Ebstein) : contraception
obligatoire. CI : insuffisance rénale sévère, syndrome de Brugada |
⚠
LITHIUM — INTOXICATION : Lithiémie > 1,5 mEq/L = toxicité. > 2,0 =
urgence vitale. Signes : tremblement grossier, syndrome cérébelleux, confusion,
convulsions. Facteurs précipitants : déshydratation, régime sans sel, AINS,
IEC/ARA2, diurétiques thiazidiques. Toujours avertir le patient de s'hydrater
et de consulter en cas de fièvre ou diarrhée.
3.2 Anticonvulsivants thymorégulateurs
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Valproate / Valpromide (Dépakote®, Dépamide®) |
Anticonvulsivant — GABA-ergique + inhibition GSK-3β |
Accès maniaques (Dépakote) ; épisodes maniaques du TB (Dépamide) |
750-1500 mg/j (valproate) ; taux plasmatique 50-100 mg/L |
TERATOGENE MAJEUR : contre-indiqué chez toute femme en âge de
procréer sauf contraception efficace certaine + Programme de prévention
grossesse (PPG ANSM obligatoire). NFS, bilan hépatique. Pancreatite |
|
Lamotrigine (Lamictal®, gén.) |
Anticonvulsivant — inhibiteur canaux Na+ / glutamate |
Prévention épisodes dépressifs du TB type I (après stabilisation) |
25-200 mg/j (titration lente obligatoire sur 6-8 sem.) |
Syndrome de Stevens-Johnson si titration trop rapide (1/1000).
Interactions valproate (doubler délai titration) et carbamazépine. Surveiller
rash cutané |
|
Carbamazépine (Tégrétol®, gén.) |
Anticonvulsivant — inhibiteur canaux Na+ |
Accès maniaques (2e ligne) |
400-1600 mg/j ; taux plasmatique 4-12 mg/L |
Puissant inducteur CYP3A4 : interactions +++.
Agranulocytose/aplasie : NFS. Rash. SIADH. Tératogène. Test HLA-B*1502
recommandé (origine asiatique) |
|
Oxcarbazépine (Trileptal®, gén.) |
Analogue carbamazépine |
Accès maniaques (hors AMM principale, usage psychiatrique validé
dans certains pays) |
600-2400 mg/j |
SIADH (hyponatrémie fréquente). Moins d'interactions que
carbamazépine. Rash |
Tableau 6.
Thymorégulateurs anticonvulsivants — AMM France 2026
⚠
VALPROATE / VALPROMIDE — PROGRAMME DE PRÉVENTION GROSSESSE (PPG) :
Obligation réglementaire ANSM. Aucune prescription sans formulaire de
consentement annuel signé par la patiente ET le prescripteur. Risque de spina
bifida (1-2 %), retard développemental (QI -10 pts), autisme. Substitution par
lamotrigine ou lithium à envisager systématiquement chez toute femme en âge de
procréer.
4. Les antipsychotiques
Les antipsychotiques constituent la classe
médicamenteuse fondamentale dans la prise en charge des troubles psychotiques.
Ils se divisent en deux générations selon leur profil de récepteurs et leur
tolérance neurologique.
4.1 Antipsychotiques de première génération
(AP1G) — « classiques »
Les AP1G agissent principalement par
blocage des récepteurs dopaminergiques D2. Leur efficacité sur les symptômes
positifs est établie mais s'accompagne de syndromes extrapyramidaux (SEP)
significatifs et de dyskinésies tardives.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Halopéridol (Haldol®, gén.) |
Butyrophénone — antagoniste D2 puissant |
Schizophrénie, états maniaques aigus, agitation |
5-20 mg/j (oral) ; 5-10 mg IM en urgence ; décanoate 50-200 mg/4
sem. (AP-LP) |
SEP +++, dystonie aiguë, akathisie, dyskinésies tardives. ECG
(QTc). Toujours associer correcteur anticholinergique en oral (bipéridène) |
|
Chlorpromazine (Largactil®) |
Phénothiazine — antagoniste D2 + H1 + α1 |
Schizophrénie, agitation, nausées réfractaires |
25-800 mg/j |
Très sédatif. Hypotension orthostatique. Photosensibilité.
Rétinopathie (doses élevées longues) |
|
Lévomépromazine (Nozinan®) |
Phénothiazine |
Schizophrénie, sédation (soins palliatifs) |
25-300 mg/j |
Très sédatif. Hypotension +++. Utilisé en soins palliatifs pour
sédation palliative |
|
Fluphénazine (Moditen®, Modécate® AP-LP) |
Phénothiazine pipérazinée |
Schizophrénie — forme LP : maintien traitement |
LP : 12,5-100 mg / 2-4 sem. |
SEP +++. Dyskinésies tardives. ECG |
|
Zuclopenthixol (Clopixol®, Clopixol Acuphase®) |
Thioxanthène |
Schizophrénie, agitation psychotique aiguë (Acuphase) |
Acuphase : 50-150 mg IM (action 2-3 j) ; LP 200-400 mg / 2-4 sem. |
Acuphase utile pour agitation aiguë sans risque d'accumulation
rapide. SEP. ECG |
|
Pimozide (Orap®) |
Butyrophénone |
TOC résistants (augmentation ISRS), tics/Gilles de la Tourette |
2-16 mg/j |
Allongement QTc +++ : ECG obligatoire. Interactions CYP3A4
(kétoconazole, macrolides CI) |
|
Perphénazine (Trilifan®) |
Phénothiazine |
Schizophrénie, agitation |
8-24 mg/j |
SEP modéré. Référence dans certains protocoles suédois (CATIE
equivalent) |
Tableau 7.
Antipsychotiques de première génération — AMM France 2026
4.2 Antipsychotiques de deuxième génération
(AP2G) — « atypiques »
Les AP2G se distinguent par leur profil
d'antagonisme D2/5-HT2A et leur moindre risque de SEP, au prix d'effets
métaboliques (syndrome métabolique, diabète, dyslipidémies) qui imposent une
surveillance biologique régulière.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Clozapine (Leponex®) |
AP2G — antagoniste D4 > D2, 5-HT2A, H1, M1 |
Schizophrénie résistante (≥ 2 AP2G échec) |
150-450 mg/j (titration progressive, 2-3 prises) |
AGRANULOCYTOSE (1-2 %) : NFS hebdomadaire 18 sem. puis mensuelle
à VIE (registre obligatoire Leponex). Sédation, sialorrhée, convulsions (>
600 mg), cardiomyopathie. Bilan métabolique |
|
Olanzapine (Zyprexa®, gén.) |
AP2G — D2/5-HT2A + H1 + M1 |
Schizophrénie, TB (épisodes maniaques, maintien) |
5-20 mg/j ; LP IM : 150-300 mg / 2-4 sem. |
Prise de poids +++, diabète, dyslipidémies. Bilan lipidique +
glycémie. Sédation |
|
Rispéridone (Risperdal®, gén.) |
AP2G — D2/5-HT2A + α1 |
Schizophrénie, épisodes maniaques TB, irritabilité TSA (enfant ≥5
ans), tics |
2-8 mg/j (adulte) ; LP : 25-50 mg / 2 sem. |
Hyperprolactinémie +++. SEP dose-dépendant. Allongement QTc.
Prise de poids modérée |
|
Palipéridone (Invega®, Xeplion® LP, Trevicta® LP-3M) |
AP2G — métabolite actif rispéridone |
Schizophrénie, trouble schizoaffectif |
6-12 mg/j (oral) ; Xeplion : 75-150 mg/mois IM ; Trevicta :
175-525 mg / 3 mois |
Hyperprolactinémie. SEP dose-dépendant. Allongement QTc modéré.
Ne pas diviser comprimés LP |
|
Aripiprazole (Abilify®, gén.) |
Agoniste partiel D2/D3, 5-HT1A ; antagoniste 5-HT2A |
Schizophrénie, épisodes maniaques TB, trouble bipolaire
(maintien), addictif à ISRS (dépression résistante) |
10-30 mg/j ; Abilify Maintena LP : 300-400 mg/mois IM |
Akathisie (souvent sous-diagnostiquée). Peu de prise de poids,
peu de SEP, pas d'allongement QTc. Nausées fréquentes à l'initiation |
|
Quétiapine (Xeroquel®, gén.) |
AP2G — D2/5-HT2A + H1 + α1 |
Schizophrénie, épisodes maniaques et dépressifs TB (LP), TB
maintien (LP) |
150-800 mg/j (LP ou IR) |
Sédation, prise de poids, hypotension orthostatique. Cataracte :
fond d'œil annuel. Bilan métabolique. Très utilisé hors AMM comme hypnotique
— à éviter en dehors des indications |
|
Ziprasidone (Zeldox®) |
AP2G — D2/5-HT2A + IRSNa |
Schizophrénie, épisodes maniaques TB |
40-160 mg/j avec repas (absorption +50 %) |
Allongement QTc : ECG avant initiation. Peu de prise de poids. À
prendre avec un repas |
|
Amisulpride (Solian®, gén.) |
Benzamide substituée — antagoniste D2/D3 prédominant |
Schizophrénie (formes positives et négatives), dysthymie
(Sulpitac® faible dose) |
50-300 mg/j (formes négatives) ; 400-800 mg/j (formes positives)
; 50 mg/j (dysthymie) |
Hyperprolactinémie +++. Allongement QTc. Peu sédatif. SEP
dose-dépendant. Peu d'effet métabolique |
|
Lurasidone (Latuda®) |
AP2G — D2/5-HT2A + 5-HT7 antagoniste, 5-HT1A partiel |
Schizophrénie, dépression bipolaire type I (associé au lithium ou
valproate) |
37-148 mg/j avec repas |
Profil métabolique favorable. Akathisie modérée. À prendre avec
au moins 350 kcal |
|
Cariprazine (Reagila®) |
Agoniste partiel D3 > D2, 5-HT1A |
Schizophrénie (symptômes positifs ET négatifs) |
1,5-6 mg/j |
Profil métabolique favorable. Akathisie. Efficacité sur symptômes
négatifs documentée |
|
Brexpiprazole (Rexulti®) |
Agoniste partiel D2/D3/5-HT1A, antagoniste 5-HT2A |
Schizophrénie, potentialisation ISRS dans dépression majeure
résistante |
1-4 mg/j |
Peu d'akathisie versus aripiprazole. Prise de poids modérée |
|
Asénapine (Sycrest®) |
AP2G — D2/5-HT2A multirécepteur |
Épisodes maniaques TB type I |
5-10 mg x2/j (sublinguale) |
Administration sublinguale obligatoire (absorption orale nulle).
Hypoesthésie buccale. Prise de poids modérée |
Tableau 8.
Antipsychotiques de deuxième génération — AMM France 2026
4.3 Surveillance métabolique des AP2G —
protocole transversal
La surveillance métabolique est obligatoire
pour tout patient sous AP2G (recommandations HAS 2024 / AFPBN) :
•
Avant initiation : poids,
IMC, tour de taille, glycémie à jeun, bilan lipidique complet, ECG (QTc), TA,
NFS (clozapine).
•
À 1 mois : poids, TA,
glycémie.
•
À 3 mois : bilan complet
(poids, IMC, glycémie, lipides, TA, ECG).
•
Annuellement : bilan
complet + prolactine si symptômes (galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie).
•
Clozapine : NFS
hebdomadaire pendant 18 semaines puis mensuelle à vie. Registre national
obligatoire.
5. Les anxiolytiques
5.1 Benzodiazépines anxiolytiques
Les benzodiazépines (BZD) sont des
modulateurs positifs allostériques des récepteurs GABA-A. Leur efficacité
anxiolytique est rapide et puissante, mais leur utilisation est limitée par le
risque de tolérance, de dépendance physique et de syndrome de sevrage
potentiellement grave. En France, la prescription est limitée à 12 semaines
maximum (AMM anxiolytiques), avec une décroissance progressive obligatoire.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Alprazolam (Xanax®, gén.) |
BZD — t1/2 courte à intermédiaire (11-15h) |
Trouble anxieux généralisé, trouble panique |
0,25-1,5 mg/j en 3 prises |
Dépendance rapide. Rebond à l'arrêt. Interactions dépresseurs
SNC. Max 12 semaines. Ordonnance sécurisée. Parmi les plus addictifs des BZD |
|
Lorazépam (Temesta®, gén.) |
BZD — t1/2 intermédiaire (10-20h) |
Anxiété, insomnie transitoire, état de mal épileptique (IV) |
1-7,5 mg/j |
Métabolisme hépatique sans métabolite actif : préférable chez
sujet âgé, IRC. Max 12 sem. |
|
Bromazépam (Lexomil®, gén.) |
BZD — t1/2 intermédiaire (20h) |
Manifestations anxieuses |
1,5-18 mg/j |
Dépendance. Max 12 sem. Ordonnance sécurisée |
|
Diazépam (Valium®, gén.) |
BZD — t1/2 longue (20-100h + métabolites) |
Anxiété, spasmes musculaires, sevrage alcoolique, épilepsie |
2-40 mg/j selon indication |
Accumulation chez sujet âgé (demi-vie très longue). Convulsions
au sevrage si arrêt brutal. Protocole de sevrage benzodiazépinique
préférentiel (conversion) |
|
Oxazépam (Séresta®, gén.) |
BZD — t1/2 courte (5-15h) |
Anxiété, sevrage alcoolique |
10-50 mg/j (3-4 prises) |
Pas de métabolite actif. Sûr chez sujet âgé, cirrhose. Max 12
sem. |
|
Clobazam (Urbanyl®) |
BZD — t1/2 longue |
Anxiété, épilepsie (add-on) |
10-30 mg/j (anxiété) ; 20-60 mg/j (épilepsie) |
Tolérance aux effets antiépileptiques. Moins sédatif que diazépam |
|
Clonazépam (Rivotril®) |
BZD — t1/2 longue (18-50h) |
Épilepsie, syndromes myocloniques |
0,5-20 mg/j — AMM psychiatrique retirée en France en 2011 |
IMPORTANT : l'AMM psychiatrique de Rivotril a été retirée en
France. Seule l'AMM antiépileptique est maintenue. Usage psychiatrique = hors
AMM. |
Tableau 9.
Benzodiazépines anxiolytiques — AMM France 2026
⚠
BENZODIAZÉPINES — RÈGLES IMPÉRATIVES (ANSM 2024) : (1) Durée maximale de
prescription : 12 semaines (anxiolytiques) ; 4 semaines (hypnotiques). (2)
Ordonnance sécurisée obligatoire au-delà de 28 jours. (3) Arrêt TOUJOURS
progressif par paliers (risque de sevrage grave : convulsions, delirium). (4)
Contre-indication absolue : myasthénie, insuffisance respiratoire sévère. (5)
Patients âgés : risque de chutes, confusion, fractures. (6) Surveillance
renforcée si antécédents d'addiction.
5.2 Anxiolytiques non-benzodiazépiniques
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Buspirone (Buspar®, gén.) |
Agoniste partiel 5-HT1A |
TAG (traitement de fond) |
15-30 mg/j en 3 prises (titration sur 2-4 sem.) |
Pas de risque d'addiction ni de sédation. Délai d'action 2-4
semaines. Pas d'effet aigu : ne remplace pas les BZD en PRN. Peu utilisé en
France |
|
Hydroxyzine (Atarax®, gén.) |
Antihistaminique H1 + anticholinergique |
Anxiété, prurit, prémédication |
12,5-100 mg/j en 3-4 prises |
Sédation, atropinisme. Allongement QTc. CI chez sujet âgé
(atropinisme). Non addictogène |
|
Prégabaline (Lyrica®, gén.) |
Ligand α2δ canaux Ca2+ — analogue GABA |
TAG |
150-600 mg/j en 2-3 prises |
AMM uniquement dans le TAG. Sédation, vertiges, prise de poids.
Potentiel d'abus signalé. Ordonnance sécurisée (stupéfiant-like depuis 2021
UK ; surveillance renforcée en France) |
|
Étifoxine (Stresam®) |
Modulateur allostérique GABA-A + neurostéroïdes |
Anxiété (manifestations somatiques) |
150-200 mg/j en 3 prises |
Hépatotoxicité rare (signalement ANSM). Pas d'addiction
documentée. Durée courte recommandée |
|
Méprobamate (Equanil®) |
Carbamate — AMM suspendue en France |
Anxiété — SUSPENDU |
— |
AMM SUSPENDUE par l'EMA en 2012 en raison du rapport
bénéfice/risque défavorable (sédation, risque de dépendance, overdose). Non
prescriptible. |
Tableau 10.
Anxiolytiques non-benzodiazépiniques — AMM France 2026
6. Les hypnotiques
Les troubles du sommeil touchent 20 à 30 %
de la population adulte. La prescription d'hypnotiques médicamenteux constitue
une réponse palliative qui ne s'adresse qu'aux insomnies aiguës ou
transitoires, après échec des mesures comportementales. La Thérapie Cognitive
et Comportementale de l'Insomnie (CBT-I) reste le traitement de première ligne
recommandé par toutes les guidelines internationales pour l'insomnie chronique
(AASM, 2020 ; HAS, 2023).
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Zolpidem (Stilnox®, gén.) |
Imidazopyridine — agoniste sélectif BZD-ω1 |
Insomnie transitoire et de courte durée |
5-10 mg (prise unique au coucher) ; 5 mg ≥65 ans |
MAXIMUM 4 SEMAINES. Comportements nocturnes complexes
(somnambulisme, conduite auto). Amnésie. Tolérance rapide. Ordonnance
sécurisée. Utilisation décroissante recommandée |
|
Zopiclone (Imovane®, gén.) |
Cyclopyrrolone — agoniste non sélectif BZD |
Insomnie transitoire |
3,75-7,5 mg au coucher ; 3,75 mg ≥65 ans |
MAXIMUM 4 SEMAINES. Arrière-goût métallique. Dépendance possible.
Sécheresse buccale |
|
Zaleplon (Sonata®) |
Pyrazolopyrimidine — agoniste BZD-ω1 |
Insomnie transitoire |
5-10 mg au coucher |
Demi-vie très courte (1h) : utile pour difficultés
d'endormissement uniquement. Moins de rebond |
|
Doxylamine (Donormyl®) |
Antihistaminique H1 |
Insomnie occasionnelle |
7,5-15 mg au coucher |
Non prescrit sur ordonnance. CI grossesse (1er trim).
Atropinisme. Tolérance rapide |
|
Mélatonine LP (Circadin®, Slenyto®) |
Agoniste mélatoninergique |
Insomnie primaire ≥55 ans (Circadin) ; Insomnie TSA 2-18 ans
(Slenyto) |
2 mg au coucher 1-2h avant sommeil |
Profil de tolérance excellent. Décalage de phase circadien.
Slenyto uniquement sur prescription spécialisée (neuropédiatrie,
pédopsychiatrie) |
|
Rameltéon (Rozerem®) |
Agoniste sélectif MT1/MT2 |
Insomnie — AMM USA ; disponible en France en ATU/AAP |
8 mg 30 min avant coucher |
Pas d'effet sur architecture sommeil. Pas de dépendance. AMM
française non obtenue à ce jour |
|
Suvorexant (Belsomra®) |
Antagoniste dual récepteurs orexine (DORA) |
Insomnie — AMM USA et Japon ; accès limité en France (AAP) |
10-20 mg au coucher |
Mécanisme original (blocage vigilance vs sédation). Peu de
rebond. Paralysie du sommeil possible |
Tableau 11.
Hypnotiques — AMM France 2026
Remarque clinique : Plusieurs
antidépresseurs (mirtazapine, amitriptyline, doxépine à faible dose),
antipsychotiques (quétiapine faible dose, lévomépromazine) et antihistaminiques
sont largement utilisés comme hypnotiques en pratique, mais cet usage constitue
une prescription hors AMM qui doit être clairement tracée dans le dossier
médical.
7. Médicaments du Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité
(TDAH)
Le TDAH, longtemps considéré comme un
trouble exclusivement pédiatrique, est désormais reconnu comme une pathologie
neurodéveloppementale persistant à l'âge adulte chez 60 à 70 % des sujets
diagnostiqués dans l'enfance (Faraone et al., 2021). La France a
considérablement élargi l'AMM du méthylphénidate à l'adulte à partir de 2021.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®, Quasym®, Medikinet®,
Rubifen®, Biphentin®, Kinecteen® adulte) |
Psychostimulant — inhibiteur recapture DA/NA |
TDAH enfant (≥6 ans) ET adulte (Kinecteen uniquement adulte 18-65
ans depuis 2021) |
Titration progressive : 5-10 mg/j → 18-72 mg/j selon formulation.
Formes LP recommandées (matin) |
ORDONNANCE SÉCURISÉE (stupéfiant). Renouvellement limité 28
jours. Prescription initiale hospitalière spécialisée (pédiatre,
neuropédiatre, psychiatre, neurologue). Surveillance : FC, TA, poids, taille
(enfant), sommeil. CI : glaucome, phéochromocytome, anxiété sévère,
antécédents cardiovasculaires. Risque de mésusage |
|
Atomoxétine (Strattera®, gén.) |
IRSNa sélectif non stimulant |
TDAH enfant (≥6 ans) et adulte |
0,5 → 1,2-1,8 mg/kg/j (adulte : 40-100 mg/j) — délai 4-6 semaines |
Non stupéfiant. Hépatotoxicité rare (surveillance ALAT). Risque
suicidaire adolescent (Black Box Warning). Utile si TDAH + anxiété ou
addiction. Effets cardiovasculaires |
|
Lisdexamfétamine (Vyvanse®, Elvanse®) |
Prodrogue de d-amfétamine |
TDAH adulte (18-55 ans) — hyperphagie boulimique (Vyvanse USA
uniquement) |
20-70 mg/j (matin) |
STUPEFIANT (ordonnance sécurisée, prescription initiale
spécialisée). Durée action 12-14h. Moindre abus potentiel (prodrogue).
Surveillance cardiovasculaire, TA, FC. Apparition en France : 2021 |
|
Guanfacine LP (Intuniv®) |
Agoniste α2A-adrénergique central — non stimulant |
TDAH enfant 6-17 ans (en monothérapie ou add-on) |
1-4 mg/j (LP) |
Non stupéfiant. Bradycardie, hypotension. Sédation initiale.
Sevrage progressif obligatoire. Pas d'AMM adulte en France |
Tableau 12.
Médicaments du TDAH — AMM France 2026
⚠
MÉTHYLPHÉNIDATE & LISDEXAMFÉTAMINE — RÈGLES DE PRESCRIPTION :
Prescription initiale réservée aux spécialistes (psychiatre, neuropédiatre,
pédiatre, neurologue). Renouvellement possible par tout médecin. Ordonnance
sécurisée obligatoire. Durée de prescription : 28 jours maximum. Stockage
sécurisé recommandé. Réévaluation annuelle de la pertinence de la poursuite.
8. Médicaments des addictions (Troubles de l'usage des substances)
8.1 Trouble de l'usage de l'alcool (TUA)
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Naltrexone (Revia®, Naltrexone Arrow®) |
Antagoniste opioïde μ/κ/δ |
Maintien de l'abstinence alcoolique après sevrage |
50 mg/j |
Hépatotoxicité à fortes doses : bilan hépatique. CI : traitement
opioïde concurrent, hépatite aiguë, insuffisance hépatique sévère. Test de
grossesse |
|
Nalméfène (Selincro®) |
Modulateur opioïde (antagoniste μ/δ, agoniste partiel κ) |
Réduction de la consommation d'alcool (objectif : réduction des
risques) |
18 mg PRN (avant situation à risque) ou quotidien |
Première molécule européenne en réduction des risques alcool.
Nausées, vertiges, insomnies transitoires. Pas d'abstinence requise. CI :
traitement opioïdes |
|
Acamprosate (Campral®, gén.) |
Modulateur GABA/Glutamate (analogue GABA) |
Maintien de l'abstinence après sevrage alcoolique |
1998 mg/j en 3 prises (2 cp à 333 mg x3 ; 1 cp x3 si < 60 kg) |
CI : IR sévère (DFG < 30). Pas de risque hépatique. Diarrhée
fréquente. Démarrer après sevrage |
|
Disulfirame (Espéral®) |
Inhibiteur aldéhyde déshydrogénase |
Aide au maintien abstinence (réaction aversive à l'alcool) |
250-500 mg/j |
REACTION ANTABUSE grave si prise d'alcool (flush, tachycardie,
hypotension, vomissements, mort possible). Bilan hépatique. CI : psychose,
insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère. Consentement éclairé
impératif |
|
Oxybate de sodium GHB (Alcover®) |
Analogue GABA-B — AMM italienne, ATU en France |
Sevrage alcoolique aigu (Italie), maintien abstinence |
50-100 mg/kg/j en 3 prises (sevrage) |
Potentiel d'abus important. Accès restreint en France. Usage hors
AMM principale |
|
Baclofène (Baclofène Arrow®) |
Agoniste GABA-B |
Aide au maintien de l'abstinence ou réduction de la consommation
d'alcool |
Titration jusqu'à dose efficace (max 300 mg/j selon RCP — AMM
obtenue 2014, confirmée 2019) |
Sédation, confusion (haute dose). Syndrome de sevrage grave à
l'arrêt brutal. Surveillance neurologique. AMM française depuis 2014 (unique
en Europe pour cette indication) |
Tableau 13.
Pharmacothérapie du trouble de l'usage de l'alcool — AMM France 2026
8.2 Trouble de l'usage des opioïdes (TOO) —
Traitements de Substitution aux Opioïdes (TSO)
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Méthadone (Méthadone Chlorhydrate® — solution orale et gélules) |
Agoniste opioïde μ complet — longue durée |
Traitement de substitution à l'héroïne et autres opioïdes (>
18 ans) |
Titration : 20-40 mg/j → dose d'équilibre 60-100 mg/j |
Prescription initiale en CSAPA ou hôpital uniquement (7 premiers
jours). Renouvellement 14 jours max. QTc +++: ECG obligatoire à l'initiation
et au suivi. Stockage sécurisé. Risque de surdosage. Interactions CYP3A4 |
|
Buprénorphine haut dosage (Subutex®, gén.) |
Agoniste partiel μ, antagoniste κ |
Traitement de substitution aux opioïdes |
4-24 mg/j sublinguale |
Prescription initiale par tout médecin. Renouvellement 28 jours.
Risque de détournement IV (formulation). Interactions : BZD (dépression
respiratoire +++). Moins de risque de surdosage isolé que méthadone |
|
Buprénorphine/Naloxone (Suboxone®, gén.) |
Agoniste partiel μ + antagoniste opioïde (naloxone sublingual
inactif) |
Traitement de substitution aux opioïdes |
4-24 mg buprénorphine / 1-6 mg naloxone sublinguale |
Naloxone dissuasif d'injection IV (précipite sevrage si injecté).
Prescription identique buprénorphine. Moins de détournement |
|
Naloxone (Narcan®, Prenoxad®) |
Antagoniste opioïde pur |
Surdosage opioïdes — urgence |
0,4-2 mg IV/IM/SC/IN ; répéter toutes les 2-3 min |
Stylo auto-injecteur dispensé sans ordonnance (Nalscue® nasal).
Formation entourage recommandée. Demi-vie courte : surveillance après
administration (risque de réémergence surdosage) |
|
Naltrexone LP (Vivitrol® — non disponible en France en 2026) |
Antagoniste opioïde LP — forme injectable |
Prévention rechute après sevrage opioïdes — AMM USA |
380 mg/mois IM |
Non commercialisé en France. Disponible en ATU nominative.
Nécessite sevrage opioïde complet avant injection |
Tableau 14.
Traitements de substitution aux opioïdes (TSO) — AMM France 2026
8.3 Sevrage tabagique
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Substituts nicotiniques (Nicorette®, Niquitin®, Nicotinell®,
etc.) |
Agoniste récepteurs nicotiniques |
Aide au sevrage tabagique |
Patch : 7-21 mg/24h selon consommation ; Gomme, pastille,
inhaleur : utilisation complémentaire |
Première intention. Peuvent être combinés (patch + forme orale).
Remboursés SS depuis 2021. Pas de CI absolue sauf cardiopathie récente < 2
sem. Grossesse : bénéfice > risque |
|
Varénicline (Champix® — suspendu puis ré-autorisé) |
Agoniste partiel récepteurs nicotiniques α4β2 |
Aide au sevrage tabagique |
0,5 mg/j sem.1, 0,5 mg x2 sem.2, puis 1 mg x2 j pendant 12 sem. |
Alerte psychiatrique : aggravation de troubles psychiatriques
préexistants, comportements suicidaires signalés (Black Box Warning FDA levé
en 2016 mais vigilance maintenue). Nausées (prendre avec repas). Rêves
vivaces. Efficacité supérieure aux SNT |
|
Bupropion (Zyban®) |
Inhibiteur recapture DA/NA |
Aide au sevrage tabagique |
150 mg/j x3j puis 150 mg x2/j pendant 7-9 sem. |
Abaissement seuil épileptique (CI : antécédents épilepsie,
trouble alimentaire). Insomnie. Sécheresse buccale. Interactions CYP2D6 |
Tableau 15.
Pharmacothérapie du sevrage tabagique — AMM France 2026
9. Traitements biologiques des troubles anxieux, du TOC et du TSPT
Au-delà des BZD déjà décrits (section 5),
plusieurs classes médicamenteuses disposent d'AMM spécifiques dans les troubles
anxieux. Les ISRS et les IRSNa constituent désormais le traitement
médicamenteux de première intention, en association systématique avec la
psychothérapie cognitive et comportementale.
|
Trouble |
Traitement médicamenteux de 1re
intention (AMM) |
Traitement médicamenteux de 2e intention
(AMM) |
Durée minimale recommandée |
|
Trouble anxieux généralisé (TAG) |
Sertraline, escitalopram, paroxétine, venlafaxine LP, duloxétine,
prégabaline |
Buspirone, hydroxyzine (symptomatique), imipramine |
12 mois après rémission |
|
Trouble panique |
Paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine LP,
clomipramine |
Alprazolam (court terme seulement), imipramine |
12-18 mois |
|
Phobie sociale (SAD) |
Paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine LP |
Moclobémide, phénelzine (hors AMM Fr) |
12 mois |
|
TOC |
Sertraline, paroxétine, fluvoxamine, escitalopram, clomipramine |
Augmentation aripiprazole, rispéridone (add-on ISRS), halopéridol
(si tics) |
Minimum 24 mois — souvent traitement au long cours |
|
TSPT |
Sertraline, paroxétine (ISRS référence) |
Venlafaxine, mirtazapine, prازosin (cauchemars — hors AMM) |
12-24 mois |
|
Agoraphobie |
Paroxétine, escitalopram (si trouble panique associé) |
Imipramine |
12 mois |
Tableau 16.
Pharmacothérapie des troubles anxieux et connexes — AMM France 2026
10. Médicaments dans les troubles du neurodéveloppement (TSA, TDI)
Il n'existe à ce jour aucun médicament
ayant l'AMM pour traiter les symptômes nucléaires du Trouble du Spectre
Autistique (TSA) — déficits de la communication sociale, comportements
restreints et répétitifs. La pharmacothérapie dans le TSA cible exclusivement
les comorbidités et les troubles comportementaux associés.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Rispéridone (Risperdal®) |
AP2G |
Irritabilité, agressivité, comportements auto-agressifs dans TSA
(enfant 5-17 ans) |
0,25-1,5 mg/j selon poids |
Seule AP2G avec AMM spécifique TSA en France (5-17 ans). Prise de
poids, sédation, hyperprolactinémie |
|
Aripiprazole (Abilify®) |
AP2G — agoniste partiel D2 |
Irritabilité dans TSA (5-17 ans) — AMM FDA; en France : AMM
schizophrénie/manie (utilisation validée TSA via guidelines HAS) |
2-10 mg/j |
Profil métabolique favorable vs rispéridone. Akathisie.
Utilisation fréquente dans TSA en France malgré AMM principale différente |
|
Méthylphénidate |
Psychostimulant |
TDAH comorbide au TSA (extension d'usage reconnue) |
Doses inférieures au TDAH pur ; titration prudente |
Efficacité moindre et effets secondaires plus fréquents dans TSA
vs TDAH seul. Agitation paradoxale possible |
|
Mélatonine LP (Slenyto®) |
Agoniste MT1/MT2 |
Insomnie dans TSA (2-18 ans) |
2-10 mg LP au coucher |
Seule spécialité avec AMM TSA pédiatrique (2018). Prescription
initiale spécialisée (pédopsychiatrie, neuropédiatrie, pédiatrie
hospitalière) |
|
Naltrexone (hors AMM TSA) |
Antagoniste opioïde |
Comportements autostimulants sévères — usage hors AMM |
25-75 mg/j — USAGE HORS AMM UNIQUEMENT |
Données limitées mais pratique clinique répandue. Déclarer en
prescription hors AMM |
Tableau 17.
Pharmacothérapie des troubles du neurodéveloppement — AMM France 2026
Rappel éthique : La prescription
médicamenteuse dans le TSA ne dispense pas de la mise en place de thérapies
comportementales intensives validées (ABA, ESDM, TEACCH), d'un accompagnement
orthophonique et psychomoteur, et d'un soutien familial structuré.
11. Médicaments des syndromes démentiels
La maladie d'Alzheimer (MA) représente
60-70 % des démences. Les médicaments antiAlzheimer ont une efficacité modeste
et symptomatique, sans action sur la progression neuropathologique. Depuis 2018
en France, les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (IAChE) et la mémantine ne
sont plus remboursés par l'Assurance maladie (décision controversée de la HAS),
mais ils conservent leur AMM.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Donépézil (Aricept®, gén.) |
Inhibiteur AChE — réversible, sélectif |
MA légère à sévère |
5 mg/j (1 mois), puis 10 mg/j (prise nocturne) |
Nausées, diarrhées, crampes, bradycardie. Démarrer par 5 mg. CI :
asthme sévère, BPCO, bradycardie, bloc SA/AV, antécédents ulcère peptique |
|
Rivastigmine (Exelon®, patch gén.) |
Inhibiteur AChE + BuChE — pseudo-irréversible |
MA légère à modérément sévère, démence Parkinson |
Gélules : 1,5 → 6 mg x2/j ; Patch : 4,6 → 9,5 mg/24h (max 13,3
mg/24h) |
Patch : meilleure tolérance digestive que gélules. Rotations
cutanées. Nausées, vomissements, anorexie |
|
Galantamine (Reminyl®, gén.) |
Inhibiteur AChE réversible + modulateur allostérique nAChR |
MA légère à modérément sévère |
4 mg x2/j → 12 mg x2/j (titration progressive) |
Effets cholinergiques. Arythmies rares. CI : IR/IH sévère |
|
Mémantine (Ebixa®, gén.) |
Antagoniste NMDA (glutamate) |
MA modérément sévère à sévère |
5 mg/j → 20 mg/j (10 mg x2/j) en 4 semaines |
Vertiges, céphalées, constipation. CI : IR sévère. Association
IAChE possible (bénéfice additionnel modeste) |
|
Lecanémab (Leqembi®) |
Anticorps monoclonal anti-amyloïde β |
MA légère — AMM FDA accélérée 2023 ; AMM EMA 2024 (procédure en
cours) |
10 mg/kg IV / 2 semaines |
ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities) : œdème et
microhémorragies cérébrales. IRM avant et pendant traitement. Coût très
élevé. Disponibilité en France : accès précoce (ATU) uniquement à ce jour |
Tableau 18.
Médicaments antiAlzheimer et démences — AMM France 2026
11.1 Psychotropes dans les troubles
comportementaux des démences (SCPD)
Les symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SCPD) — agitation, agressivité, psychose,
dépression, insomnie — nécessitent une approche non médicamenteuse en premier
lieu. Lorsque la pharmacothérapie est inévitable, le prescripteur doit être
conscient de la vulnérabilité accrue du sujet âgé dément :
•
Antipsychotiques
(rispéridone 0,25-1 mg/j, halopéridol 0,5-2 mg/j) : risque de mortalité accrue
chez le sujet dément (avertissement FDA/EMA). Usage restreint aux situations
d'urgence comportementale, durée la plus courte possible.
•
Antidépresseurs
(citalopram, sertraline) : première intention pour agitation et dépression dans
la MA (risque QTc du citalopram aux doses > 20 mg/j chez le sujet âgé).
•
Mélatonine : troubles du
sommeil et inversion rythme circadien.
•
Benzodiazépines : à
éviter +++ (chutes, confusion, aggravation déclin cognitif).
12. Thérapeutiques de neuromodulation
La neuromodulation constitue une catégorie
croissante de traitements biologiques en psychiatrie, particulièrement dans les
formes résistantes. Elle englobe des techniques invasives et non invasives.
|
Technique |
Mécanisme |
Indications AMM (France) |
Principales contraintes |
|
Électroconvulsivothérapie (ECT) |
Stimulation électrique transcrânienne sous anesthésie générale
induisant une crise convulsive généralisée |
Dépression sévère résistante ou avec urgence suicidaire,
mélancolie délirante, épisode maniaque grave, catatonie, schizophrénie
résistante, grossesse (trouble psychiatrique sévère) |
Consentement éclairé. Anesthésie générale obligatoire. Troubles
cognitifs transitoires. 8-12 séances en aigu (3/semaine). ECT d'entretien
possible (mensuel) |
|
Stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) |
Stimulation magnétique focale non invasive — modification de
l'excitabilité corticale |
Dépression unipolaire résistante (≥ 1 AD échec) ; tabagisme (AMM
FDA 2020, pas encore en France 2026 pour tabac) |
Non invasif, bien toléré. 20-30 séances quotidiennes.
Contre-indication : implants métalliques intracrâniens, pacemaker,
antécédents convulsifs. Céphalées légères |
|
Stimulation cérébrale profonde (DBS) |
Stimulation électrique chronique de noyaux profonds (noyau
accumbens, noyau sous-thalamique, tractus hypothalamique) |
Maladie de Parkinson (TOC sévère résistant en ATU nominative —
AMM FDA 2009 non encore accordée en France comme indication psychiatrique
autonome) |
Neurochirurgie. Réservée aux cas ultra-résistants. Complications
chirurgicales. Effets sur personnalité discutés |
|
Photothérapie (luminothérapie) |
Stimulation rétinienne 10 000 lux — resynchronisation circadienne |
Dépression saisonnière (TAS — Trouble Affectif Saisonnier),
dépression non saisonnière (adjuvant) |
30 min/j le matin. Contre-indication : rétinopathie, lithium
(photosensibilisation), antécédents maniaques (surveillance). Excellente
tolérance |
|
Stimulation du nerf vague (VNS) |
Implant vagal — modulation ascendante du tronc cérébral et du
cortex |
Dépression résistante (≥ 4 AD échec) — AMM FDA et CE Mark ;
remboursement SS France limité |
Chirurgie d'implantation. Dysphonie, toux. Délai d'action 12-24
mois. Entretien à vie |
|
Eskétamine (Spravato®) intranasale |
Antagoniste NMDA — action glutamatergique rapide |
Dépression résistante (≥ 2 AD échec) ; épisode dépressif avec
risque suicidaire imminent (adulte) |
Uniquement en milieu médical supervisé. Dissociation péri-séance,
HTA, sédation. 2x/sem x 4 sem, puis hebdomadaire. Programme de surveillance
obligatoire (REMS) |
Tableau 19.
Techniques de neuromodulation — AMM et indications France 2026
13. Pharmacothérapie des troubles de la personnalité
Aucun médicament ne dispose d'une AMM
spécifique pour le traitement des troubles de la personnalité en France ou en
Europe. La pharmacothérapie cible les symptômes dimensionnels (impulsivité,
dysrégulation émotionnelle, symptômes psychotiques transitoires, dépression
comorbide) et non le trouble de la personnalité lui-même. Cette distinction
fondamentale doit être clairement expliquée au patient.
|
Trouble de personnalité (DSM-5) |
Symptômes cibles |
Classe médicamenteuse proposée (hors AMM
spécifique TP) |
Niveau de preuve |
|
Trouble de personnalité borderline (TPB) |
Impulsivité, automutilation, dysrégulation émotionnelle |
ISRS (dépression/anxiété comorbide), AP2G faible dose
(micropsychose), thymorégulateurs (valproate, lamotrigine) — TOUS HORS AMM
SPÉCIFIQUE TPB |
Modéré — guidelines APA 2005 / NICE 2009 |
|
Personnalité paranoïaque |
Méfiance, idées de référence |
AP2G faible dose si cliniquement nécessaire |
Faible |
|
Personnalité schizotypique |
Symptômes quasi-psychotiques |
AP2G faible dose (rispéridone, olanzapine) |
Modéré |
|
Personnalités du cluster C (évitante, dépendante, obsessionnelle) |
Anxiété, dépression comorbide |
ISRS, IRSNa — pour les comorbidités anxieuses et dépressives
uniquement |
Élevé pour les comorbidités |
|
Personnalité antisociale |
Impulsivité, agressivité |
Valproate, lithium (pour l'impulsivité/agressivité) — hors AMM |
Faible |
Tableau 20.
Approches pharmacologiques dimensionnelles des troubles de personnalité — hors
AMM spécifique
14. Interactions médicamenteuses majeures en psychopharmacologie
La polypharmacopsychiatrique génère un
risque élevé d'interactions médicamenteuses. Les associations suivantes
méritent une attention particulière en pratique clinique quotidienne :
|
Association |
Risque principal |
Mécanisme |
Conduite à tenir |
|
ISRS + IMAO (classique ou moclobémide) |
Syndrome sérotoninergique — potentiellement fatal |
Accumulation de sérotonine synaptique |
Délai wash-out impératif : 2 sem. entre ISRS et IMAO (5 sem. pour
fluoxétine) |
|
Lithium + AINS |
Toxicité lithium |
Réduction excrétion rénale du lithium par les AINS |
Surveiller lithiémie. Préférer paracétamol |
|
Lithium + IEC/ARA2 |
Toxicité lithium |
Réduction FG + réabsorption tubulaire lithium |
Lithiémie rapprochée. Éviter si possible |
|
Clozapine + BZD (IV ou haute dose) |
Arrêt respiratoire |
Synergie dépressive SNC |
CI association clozapine + BZD IV. Précaution BZD oraux |
|
Carbamazépine + tout médicament CYP3A4 |
Efficacité réduite du médicament associé |
Induction CYP3A4 forte |
Vérification systématique des interactions. Adaptation
posologique |
|
QTc long (antipsychotiques, citalopram) + autres allongeurs QTc |
Torsades de pointes, fibrillation ventriculaire |
Allongement additif QTc |
ECG avant et pendant traitement. Éviter associations (macrolides,
fluoroquinolones, antiarythmiques) |
|
Méthylphénidate + IMAO |
Crise hypertensive |
Libération NA + DA sans recapture |
CI absolue. Délai 14 jours après arrêt IMAO |
|
Valproate + lamotrigine |
Syndrome de Stevens-Johnson |
Valproate inhibe glucuronidation lamotrigine (x2 la
concentration) |
Réduire de moitié la dose de lamotrigine et doubler la durée de
titration |
Tableau 21.
Interactions médicamenteuses majeures en psychopharmacologie — repères
cliniques
15. Populations particulières : grossesse, sujet âgé, insuffisances
d'organes
15.1 Grossesse et allaitement
La prescription de psychotropes pendant la
grossesse nécessite une balance bénéfice/risque individualisée. Le
non-traitement d'un trouble psychiatrique grave (dépression sévère,
schizophrénie, trouble bipolaire) expose lui-même la mère et le fœtus à des risques
significatifs. Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes,
www.lecrat.fr) constitue la référence française pour les demandes d'avis
individualisés.
•
Antidépresseurs : Les
ISRS (sertraline, fluoxétine) sont les mieux documentés en grossesse. Risque
d'hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né (HTAPP) < 1 %
avec ISRS. Syndrome de sevrage néonatal possible (transitoire). La paroxétine
est à éviter (risque malformatif cardiaque discuté).
•
Lithium : Anomalie
d'Ebstein (risque absolu < 0,1 %). Surveillance fœtale échocardiographique
recommandée si exposition 1er trimestre. Réduction dose et accouchement
planifié.
•
Valproate :
CONTRE-INDIQUÉ en grossesse (risques malformatifs majeurs et
neurodéveloppementaux). Programme de prévention grossesse obligatoire.
•
Antipsychotiques :
Quetiapine et halopéridol ont le recul le plus important. Olanzapine associée à
diabète gestationnel. Syndrome extrapyramidal néonatal transitoire possible.
•
Benzodiazépines : À
éviter en 1er trimestre (fente palatine, risque faible). Au terme : hypotonie
et syndrome de sevrage néonatal.
15.2 Sujet âgé (≥ 65 ans)
Le sujet âgé présente des modifications
pharmacocinétiques majeures (diminution du métabolisme hépatique, de la
filtration rénale, de l'albumine sérique, augmentation du volume de
distribution des médicaments liposolubles) qui imposent le principe « start
low, go slow ». La liste de Beers (AGS, 2023) et les critères STOPP/START
guident l'identification des médicaments inappropriés.
•
Benzodiazépines et
hypnotiques-Z : à éviter (chutes, fractures de hanche, confusion, dépendance).
Si indispensables : demi-vie courte (lorazépam, oxazépam), demi-dose.
•
Antidépresseurs
tricycliques : à éviter (atropinisme, hypotension orthostatique,
cardiotoxicité, glaucome).
•
Antipsychotiques : risque
de mortalité accrue en cas de démence. Usage le plus limité possible.
•
ISRS préférés
(sertraline, escitalopram à 10 mg max). Attention à l'hyponatrémie par SIADH
(surtout ISRS chez ≥75 ans).
15.3 Insuffisances hépatique et rénale — règles
d'adaptation posologique
L'insuffisance hépatique (IH) et
l'insuffisance rénale (IR) modifient profondément la pharmacocinétique des
psychotropes, imposant des adaptations posologiques qui conditionnent la
sécurité de la prescription.
|
Classe médicamenteuse |
Insuffisance hépatique (IH) |
Insuffisance rénale (IR) |
Principes généraux |
|
ISRS / IRSNa |
Débuter à demi-dose ; éviter fluvoxamine si IH sévère ;
escitalopram max 10 mg/j si IH modérée |
Sertraline, escitalopram : ajustement inutile si DFG > 30.
Paroxétine, venlafaxine : demi-dose si DFG < 30 |
Préférer sertraline (métabolisme hépatique sans accumulation
significative) |
|
Antidépresseurs tricycliques (ATC) |
CI en IH sévère (accumulation, hépatotoxicité). Réduire dose de
50 % en IH modérée |
Risque de rétention urinaire aggravé. Imipramine : ajuster si IR
sévère |
Éviter ATC si IH > Child B. Surveiller ECG et taux plasmatique |
|
Lithium |
Pas de métabolisme hépatique — IH sans impact direct sur
lithiémie |
CONTRE-INDIQUÉ si DFG < 30. Demi-dose + lithiémie plus
fréquente si DFG 30-60 |
Le lithium est exclusivement éliminé par voie rénale : toute
réduction du DFG élève la lithiémie |
|
Valproate / Carbamazépine |
CI en IH sévère (hépatotoxicité cumulée). Réduire de 30-50 % en
IH modérée |
Ajustement minimal : faible élimination rénale (< 5 %).
Surveiller ammonium |
Taux plasmatiques obligatoires en cas de doute. Albumine basse →
fraction libre augmentée |
|
Antipsychotiques (AP2G) |
Olanzapine, quétiapine : réduire dose 30-50 % IH modérée.
Clozapine : CI IH active |
Rispéridone, palipéridone : réduire dose si DFG < 50.
Amisulpride : CI si DFG < 30 (élimination rénale exclusive) |
Palipéridone à éviter si IR sévère (élimination 80 % rénale).
Clozapine : éviter si IH, risque de convulsions |
|
Benzodiazépines |
Préférer BZD sans métabolisme hépatique actif (lorazépam,
oxazépam, témazépam — règle LOW-TAO). CI diazépam si IH sévère |
Ajustement inutile pour lorazépam/oxazépam. Demi-dose diazépam si
IR sévère |
Règle mnémotechnique LOW-TAO (Lorazépam, Oxazépam, Témazépam)
pour sujet cirrhotique |
|
Méthylphénidate / Lisdexamfétamine |
Données limitées. Prudence IH modérée, éviter IH sévère |
Métabolisme essentiellement hépatique. Ajustement mineur IR |
Consulter le RCP actualisé. Titration plus lente en cas
d'atteinte multi-organe |
|
Acamprosate |
CI si IH sévère (Child C) |
CI si DFG < 30. Demi-dose si DFG 30-60 |
Acamprosate éliminé uniquement par voie rénale (non métabolisé) |
Tableau 22.
Adaptation posologique des psychotropes en cas d'insuffisances hépatique et
rénale — repères pratiques
17. Pharmacologie de l'urgence psychiatrique
17.1 Gestion de l'agitation aiguë — protocoles de
sédation rapide
L'agitation psychiatrique aiguë constitue
une urgence médicale engageant la sécurité du patient et de l'entourage. La
sédation rapide (rapid tranquillisation) vise à calmer rapidement le patient
tout en préservant sa sécurité respiratoire et cardiovasculaire. Les
recommandations SFMU/HAS (2022) et NICE (2022) encadrent cette pratique.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Lorazépam (Temesta®) IV/IM |
BZD — GABAergique |
Agitation aiguë toutes causes |
1-2 mg IM/IV lente, répétable à 30 min (max 4 mg/épisode) |
Surveillance respiratoire. Antagoniste (flumazénil) disponible.
Éviter si BPCO sévère. CI : myasthénie |
|
Halopéridol (Haldol®) IM |
AP1G — antagoniste D2 |
Agitation psychotique, manie |
5-10 mg IM (max 20 mg/24h) |
Toujours associer bipéridène 5 mg IM pour prévenir la dystonie
aiguë. ECG (QTc). Réduire dose chez sujet âgé (1-2 mg) |
|
Zuclopenthixol Acuphase® IM |
AP1G — thioxanthène action prolongée |
Agitation sévère nécessitant sédation 2-3 jours |
50-150 mg IM (action 2-3 jours, max 400 mg/48h) |
NE PAS ASSOCIER à halopéridol (accumulation AP1G). Utile pour
éviter les injections répétées. Pas chez patient naïf aux AP |
|
Olanzapine IM (Zyprexa® IM) |
AP2G — D2/5-HT2A |
Agitation dans schizophrénie ou manie |
10 mg IM (max 20 mg/24h) |
NE PAS ASSOCIER aux BZD IV dans les 2h (risque arrêt
cardio-respiratoire). Surveiller TA et SpO2 |
|
Aripiprazole IM (Abilify® IM) |
AP2G — agoniste partiel D2 |
Agitation dans schizophrénie ou épisode maniaque |
9,75 mg IM (max 29,25 mg/24h) |
Moins sédatif que olanzapine IM. Moins hypotenseur. Akathisie
possible |
|
Diphénhydramine (Phénergan®) IM |
Antihistaminique H1 |
Agitation légère, prémédication, sédation d'appoint |
25-50 mg IM |
Sédatif. Atropinisme. Moins efficace que BZD sur agitation
sévère. Profil favorable si allergie BZD |
|
Propofol / Kétamine (anesthésie) |
Anesthésiques |
Sédation procédurale (urgences, réanimation) |
Selon protocole anesthésique |
Réservé à l'urgence vitale avec anesthésiste. Hors contexte
psychiatrique pur |
Tableau 23.
Médicaments de la sédation rapide en urgence psychiatrique — AMM France 2026
⚠
SÉDATION RAPIDE — RÈGLES IMPÉRATIVES : (1) Privilégier toujours la
désescalade verbale avant tout recours médicamenteux. (2) Ne JAMAIS associer
olanzapine IM + BZD IV (risque de dépression respiratoire fatale). (3)
Monitoring continu : SpO2, FC, TA, FR après toute injection. (4) Matériel de
réanimation accessible obligatoirement. (5) Consentement ou urgence médicale
documentée dans le dossier. (6) Réévaluation diagnostique systématique après
stabilisation (cause organique éliminée ?).
17.2 Crise suicidaire — pharmacologie d'urgence
La crise suicidaire constitue l'urgence
psychiatrique la plus fréquente. En dehors de la sécurisation de
l'environnement et de l'évaluation clinique structurée (HAS, 2021), certaines
molécules disposent de données spécifiques dans la prévention du risque
suicidaire à court terme :
•
Eskétamine intranasale
(Spravato®) : seule molécule avec AMM spécifique pour l'épisode dépressif à
risque suicidaire imminent (adulte). Réduction significative des idées
suicidaires dès 4 heures (Murrough et al., 2022). Administration unique
possible en service d'urgences psychiatriques avec monitoring 2 heures.
•
Clozapine : seul
antipsychotique avec efficacité démontrée en réduction du risque suicidaire à
long terme dans la schizophrénie (Meltzer et al., 2003 ; essai InterSePT). AMM
spécifique « réduction du risque suicidaire dans la schizophrénie et le trouble
schizoaffectif ».
•
Lithium : méta-analyse
robuste (Cipriani et al., 2013, Lancet) démontrant une réduction de 60 % du
risque de suicide et de tentatives sous lithium vs placebo/autres
thymorégulateurs dans les troubles de l'humeur. Effet antisuicidaire
indépendant de l'effet thymique.
•
Benzodiazépines à court
terme : réduction de l'angoisse suicidaire aiguë en complément du traitement de
fond ; usage à limiter à la phase d'urgence (max 7-10 jours) avec réévaluation
quotidienne.
18. Schizophrénie et troubles psychotiques : algorithme de traitement
biologique
La schizophrénie nécessite un traitement
antipsychotique au long cours. Les guidelines internationales (HAS 2024, BAP
2020, WFSBP 2013) définissent une stratégie par étapes, depuis le premier
épisode psychotique jusqu'à la schizophrénie résistante au traitement (SRT).
|
Étape clinique |
Traitement recommandé |
Durée minimale avant réévaluation |
Critères de passage à l'étape suivante |
|
1er épisode psychotique (FEP) |
AP2G en monothérapie (aripiprazole, rispéridone, quétiapine LP,
amisulpride) aux doses minimales efficaces — titration progressive |
6-8 semaines à dose thérapeutique adéquate |
Absence de réponse significative (réduction < 20 % PANSS) ou
intolérance |
|
Rechute / réponse partielle |
Switch vers un autre AP2G (classe différente) ou AP-LP (Xeplion®,
Abilify Maintena®, Trevicta®) si observance problématique |
8-12 semaines |
< 30 % réduction symptômes malgré 2 AP2G adequats à doses
thérapeutiques confirmées par dosage plasmatique |
|
Schizophrénie résistante au traitement (SRT) |
CLOZAPINE — seul AP avec efficacité prouvée en SRT. Titration
progressive obligatoire. Registre NFS |
12-24 semaines (délai d'action clozapine) |
Clozapine seule insuffisante → étape 4 |
|
SRT résistante à la clozapine |
Augmentation clozapine + AP2G (amisulpride, aripiprazole) ; ECT
adjuvant ; DBS en ATU nominative |
Réévaluation multidisciplinaire (staff) |
Discussion collégiale RCP psychiatrie ; réévaluation diagnostique
complète |
|
Forme avec symptômes négatifs prédominants |
Cariprazine (Reagila®) — seul AP2G avec AMM spécifique symptômes
négatifs |
16 semaines |
Efficacité sur PANSS-négatif évaluée à 16 semaines (étude RaISE) |
|
Traitement de maintien (rémission) |
AP-LP recommandés (réduction rechutes x3 vs oral) : Xeplion®,
Trevicta®, Abilify Maintena®, Risperdal Consta®, Haldol Décanoate® |
Minimum 2 ans après 1er épisode ; 5 ans après 2e épisode ;
illimité si > 2 épisodes |
Décision partagée patient/soignant/entourage |
Tableau 24.
Algorithme de traitement biologique de la schizophrénie — étapes décisionnelles
(Paris et al., 2026 d'après HAS 2024 / BAP 2020)
Dosage plasmatique des antipsychotiques :
Le Therapeutic Drug Monitoring (TDM) est recommandé en pratique pour confirmer
l'adéquation posologique avant de conclure à une résistance (clozapine : taux
cible > 350 ng/mL ; rispéridone + 9-OH-rispéridone : 20-60 ng/mL ;
olanzapine : 20-80 ng/mL). Une « résistance » chez un patient sous-dosé est une
erreur thérapeutique évitable.
19. Trouble bipolaire : stratégie pharmacologique par phase
Le trouble bipolaire (TB) est une
pathologie cyclique qui requiert une stratégie thérapeutique différenciée selon
la phase clinique : manie aiguë, dépression bipolaire, et traitement de
maintien prophylactique. L'inadéquation entre la phase et le traitement
(antidépresseur seul en phase mixte, absence de thymorégulateur en maintien)
constitue la première cause d'échec thérapeutique et d'aggravation du trouble.
|
Phase clinique |
Traitements de 1re intention (AMM) |
Traitements de 2e intention / règles
d'association |
|
MANIE AIGUË (légère à modérée) |
Lithium (lithiémie 0,8-1,2 mEq/L) OU valproate ± AP2G
(olanzapine, rispéridone, aripiprazole, quétiapine, asénapine) |
Carbamazépine (interactions ++) ; halopéridol IM si agitation
sévère ; réduire ou arrêter les antidépresseurs si en cours |
|
MANIE SÉVÈRE / MIXTE |
AP2G + thymorégulateur en association (olanzapine + lithium ou
valproate) ; hospitalisation souvent nécessaire |
ECT si résistance ou contre-indication médicamenteuse ;
clonazépam à court terme pour contrôle agitation (hors AMM psychiatrique Fr) |
|
DÉPRESSION BIPOLAIRE TYPE I |
Quétiapine LP (seule AMM spécifique dépression bipolaire en
France) ± lithium si non en cours ; lurasidone (+ lithium ou valproate) |
ANTIDÉPRESSEURS EN MONOTHÉRAPIE : CONTRE-INDIQUÉS (risque de
virage maniaque, accélération des cycles). Si utilisés : toujours associés à
un thymorégulateur, durée limitée |
|
DÉPRESSION BIPOLAIRE TYPE II |
Quétiapine LP, lamotrigine (prévention), lithium |
Psychothérapie (TCC, MBCT) essentielle. Vigilance virage
hypomaniaque même sous couverture thymorégulatrice |
|
MAINTIEN / PROPHYLAXIE (après stabilisation) |
Lithium (référence antisuicidaire + prophylaxie) ; valproate ;
lamotrigine (surtout pôle dépressif) ; AP-LP si schizobipolaire |
Association lithium + lamotrigine possible (surveiller
interactions). Quétiapine LP en maintien. Réévaluation annuelle de la
stratégie |
|
CYCLES RAPIDES (≥ 4 épisodes/an) |
Valproate ± lithium ; quétiapine LP |
Éliminer hypothyroïdie (fréquente), abus de substances,
antidépresseurs inducteurs de cycles. Lamotrigine add-on. ECT en résistance |
Tableau 25.
Stratégie pharmacologique du trouble bipolaire par phase clinique — AMM France
2026
⚠
ANTIDÉPRESSEURS ET TROUBLE BIPOLAIRE : Les antidépresseurs en
monothérapie sont formellement contre-indiqués dans le trouble bipolaire non
protégé par un thymorégulateur. Ils peuvent déclencher un virage maniaque, accélérer
les cycles ou induire un état mixte. Un diagnostic de trouble bipolaire méconnu
chez un patient traité pour « dépression unipolaire » par antidépresseur seul
est une des erreurs diagnostico-thérapeutiques les plus fréquentes en
psychiatrie.
20. Pharmacothérapie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA)
Les TCA (anorexie mentale, boulimie
nerveuse, hyperphagie boulimique — Binge Eating Disorder) constituent un
domaine où la pharmacothérapie joue un rôle complémentaire, jamais central. La
prise en charge nutritionnelle et la psychothérapie (TCC, DBT, FBT pour
l'adolescent) restent les piliers du traitement. Aucun médicament ne dispose
d'AMM pour l'anorexie mentale en France.
|
DCI (Spécialité®) |
Classe pharmacologique |
Indication AMM principale |
Posologie usuelle |
Surveillance / EI principaux |
|
Fluoxétine (Prozac®) 60 mg/j |
ISRS haute dose |
BOULIMIE NERVEUSE — seul médicament avec AMM spécifique en France
pour la boulimie |
60 mg/j (dose supérieure à la dose antidépressive) |
Seul ISRS avec niveau de preuve A dans la boulimie. Réduction des
crises de 50-60 %. Pas d'effet sur le poids. Durée minimale : 6 mois |
|
Topiramate (Épitomax®, gén.) |
Anticonvulsivant |
Hors AMM : boulimie, hyperphagie boulimique (données RCT
positives) |
25 → 200-400 mg/j (titration lente) |
Anorexigène utile. Troubles cognitifs (« dopamax »),
paresthésies, glaucome. USAGE HORS AMM — déclarer |
|
Lisdexamfétamine (Vyvanse®) |
Prodrogue amfétamine |
Hyperphagie boulimique modérée à sévère (BED) — AMM FDA 2015 ; en
France : AMM TDAH adulte uniquement |
20-70 mg/j |
AMM BED disponible aux USA, non accordée en France à ce jour.
Utilisation possible en ATU nominative. Stupéfiant |
|
Naltrexone + bupropion (Mysimba®) |
Antagoniste opioïde + IRsNA |
Obésité (IMC ≥ 30 ou ≥ 27 + comorbidité) — peut être discuté en
complément si hyperphagie boulimique + obésité |
8/90 mg x2 → 16/180 mg x2/j |
Réduction comportement alimentaire compulsif. Nausées fréquentes.
CI : TUA actif, HTA non contrôlée, épilepsie. Hors AMM spécifique TCA |
|
Olanzapine (Zyprexa®) faible dose |
AP2G |
Anorexie mentale — usage hors AMM, niveau de preuve modéré pour
gain pondéral et réduction de l'anxiété |
2,5-10 mg/j |
Seul médicament avec données RCT dans l'anorexie (Attia et al.,
2019, NEJM : gain pondéral +0,25 IMC/mois). USAGE HORS AMM. Surveillance
métabolique |
|
ISRS (fluoxétine, sertraline) |
ISRS |
Comorbidités anxieuses et dépressives dans les TCA |
Doses standards |
Aucun effet démontré sur les symptômes nucléaires de l'anorexie
(pas de bénéfice sur le poids). Utiles pour traiter la dépression et
l'anxiété comorbides uniquement |
Tableau 26.
Pharmacothérapie des troubles du comportement alimentaire — AMM France 2026
⚠
ANOREXIE MENTALE — RISQUES PHARMACEUTIQUES SPÉCIFIQUES : (1) Les ISRS
n'ont pas prouvé d'efficacité sur les symptômes nucléaires de l'anorexie à un
IMC < 15 (malabsorption, dysfonctionnement sérotoninergique lié à la
dénutrition). (2) L'allongement QTc est fréquent et potentiellement fatal dans
l'anorexie sévère (hypokaliémie, hypomagnésémie) : ECG + ionogramme
systématiques avant tout psychotrope. (3) Le bupropion est contre-indiqué dans
les TCA (abaissement seuil épileptique + risque de purging paradoxal).
21. Antiépileptiques à double indication psychiatrique-neurologique
Plusieurs antiépileptiques sont utilisés en
psychiatrie pour leurs effets thymorégulateurs, anxiolytiques ou analgésiques.
Le tableau suivant résume les doubles indications AMM permettant une
prescription justifiée dans les deux domaines.
|
Molécule |
Indication neurologique (AMM) |
Indication psychiatrique (AMM) |
Points clés de prescription |
|
Valproate (Dépakote®, Dépamide®) |
Épilepsie généralisée et focale, prévention migraine |
Accès maniaques du trouble bipolaire |
PPG obligatoire. Taux plasmatique 50-100 mg/L. Attention prise de
poids |
|
Lamotrigine (Lamictal®) |
Épilepsie focale et généralisée (monothérapie et add-on) |
Prévention épisodes dépressifs TB type I |
Titration très lente (Stevens-Johnson si rapide). Interactions
valproate/carbamazépine |
|
Carbamazépine (Tégrétol®) |
Épilepsie focale, névralgie du trijumeau |
Accès maniaques (2e ligne) |
Inducteur CYP3A4 +++. Agranulocytose. HLA-B*1502 si origine
asiatique |
|
Prégabaline (Lyrica®) |
Épilepsie focale add-on, douleurs neuropathiques, fibromyalgie |
Trouble anxieux généralisé (TAG) |
Potentiel d'abus. Sédation, prise de poids. Ordonnance sécurisée
recommandée |
|
Gabapentine (Neurontin®) |
Épilepsie focale add-on, douleurs neuropathiques |
Pas d'AMM psychiatrique en France (usage fréquent hors AMM dans
TAG et trouble bipolaire) |
Potentiel d'abus croissant signalé. Usage psychiatrique = hors
AMM France. Déclarer |
|
Topiramate (Épitomax®) |
Épilepsie focale et généralisée, prévention migraine |
Pas d'AMM psychiatrique en France (usage hors AMM : boulimie, TB) |
Troubles cognitifs, paresthésies, glaucome, lithiases rénales.
Usage psychiatrique = hors AMM |
|
Lévétiracétam (Keppra®) |
Épilepsie focale et généralisée |
Pas d'AMM psychiatrique. Peut induire des troubles psychiatriques
(irritabilité, dépression) comme effet indésirable |
Surveillance psychiatrique si prescrit pour épilepsie : troubles
de l'humeur chez 10-15 % des patients |
Tableau 27.
Antiépileptiques à double usage psychiatrique-neurologique — AMM France 2026
22. Tableau synoptique récapitulatif : traitement biologique de première
intention par trouble
Le tableau suivant synthétise, pour chaque
grande catégorie nosologique psychiatrique, le ou les traitements biologiques
de première intention disposant d'une AMM en France, le niveau de preuve, et
les principales alternatives. Il constitue une aide-mémoire clinique rapide, à
compléter impérativement par la lecture des sections détaillées et des RCP.
|
Trouble (DSM-5/CIM-11) |
Traitement biologique 1re intention (AMM
France) |
Niveau de preuve |
Durée minimale |
Section de référence |
|
Dépression unipolaire légère-modérée |
ISRS (sertraline, escitalopram, fluoxétine) |
A (Cipriani
2018) |
6 mois |
§ 2 |
|
Dépression unipolaire sévère / résistante |
IRSNa (venlafaxine, duloxétine), ATC (clomipramine), esketamine,
ECT |
A |
6-12 mois |
§ 2, 12 |
|
Trouble anxieux généralisé (TAG) |
Sertraline, escitalopram, venlafaxine LP, duloxétine, prégabaline |
A |
12 mois |
§ 5, 9 |
|
Trouble panique |
Sertraline, paroxétine, escitalopram, venlafaxine LP |
A |
12-18 mois |
§ 9 |
|
Phobie sociale |
Paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine LP |
A |
12 mois |
§ 9 |
|
TOC |
Sertraline, paroxétine, fluvoxamine, clomipramine (haute dose) |
A |
≥ 24 mois |
§ 9 |
|
TSPT |
Sertraline, paroxétine |
A |
12-24 mois |
§ 9 |
|
Manie aiguë |
Lithium, valproate ± AP2G (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) |
A |
Jusqu'à
rémission |
§ 3, 19 |
|
Dépression bipolaire |
Quétiapine LP, lurasidone (+ thymorégulateur) |
A |
6-12 mois |
§ 3, 19 |
|
Maintien TB |
Lithium (référence), valproate, lamotrigine, AP-LP |
A |
Continu (> 2
épisodes) |
§ 3, 19 |
|
1er épisode psychotique |
AP2G monothérapie (aripiprazole, rispéridone, quétiapine LP) |
A |
≥ 2 ans |
§ 4, 18 |
|
Schizophrénie résistante (SRT) |
Clozapine (seule efficacité démontrée en SRT) |
A |
Continu |
§ 4, 18 |
|
TDAH enfant / adulte |
Méthylphénidate (enfant + adulte), lisdexamfétamine (adulte) |
A |
Réévaluation
annuelle |
§ 7 |
|
TDAH (non stimulant) |
Atomoxétine, guanfacine LP (enfant/ado) |
A |
Réévaluation
annuelle |
§ 7 |
|
Boulimie nerveuse |
Fluoxétine 60 mg/j |
A |
≥ 6 mois |
§ 20 |
|
Anorexie mentale |
Aucun médicament avec AMM spécifique. Olanzapine faible dose
(hors AMM, niveau B) |
B (olanzapine) |
Selon évolution |
§ 20 |
|
TUA — maintien abstinence |
Naltrexone, acamprosate |
A |
6-12 mois |
§ 8 |
|
TUA — réduction consommation |
Nalméfène, baclofène |
A (nalméfène) /
B (baclofène) |
Continu |
§ 8 |
|
Substitution opioïdes |
Méthadone, buprénorphine ± naloxone |
A |
Continu |
§ 8 |
|
Sevrage tabagique |
Substituts nicotiniques, varénicline, bupropion |
A |
12 semaines
minimum |
§ 8 |
|
TSA — irritabilité/agressivité |
Rispéridone (5-17 ans — seule AMM TSA) |
A |
Réévaluation / 6
mois |
§ 10 |
|
TSA — insomnie (enfant) |
Mélatonine LP (Slenyto® — 2-18 ans) |
A |
Réévaluation
annuelle |
§ 10 |
|
Maladie d'Alzheimer légère-modérée |
IAChE : donépézil, rivastigmine, galantamine |
B (effet
modeste) |
Continu (si
toléré) |
§ 11 |
|
MA modérément sévère à sévère |
Mémantine ± IAChE |
B |
Continu |
§ 11 |
Tableau 28.
Tableau synoptique des traitements biologiques de première intention par
trouble psychiatrique — AMM France 2026. Niveau de preuve : A = méta-analyses /
RCT multiples ; B = RCT isolées ou données de registres.
Références
complémentaires (sections 17-22)
Attia,
E., Steinglass, J. E., Walsh, B. T., Wang, Y., Wu, P., Schreyer, C., … &
Wonderlich, S. (2019). Olanzapine versus placebo in adult outpatients with
anorexia nervosa: A randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry,
176(6), 449-456.
Cipriani,
A., Hawton, K., Stockton, S., & Geddes, J. R. (2013). Lithium in the
prevention of suicide in mood disorders: Updated systematic review and
meta-analysis. BMJ, 346, f3646. https://doi.org/10.1136/bmj.f3646
Fond, G.,
Boyer, L., Boucekine, M., Schürhoff, F., Godin, O., Bulzacka, E., … &
GROUP, A. S. (2019). Illness management and recovery in patients with
schizophrenia and bipolar disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 139(6),
539-548.
Haute
Autorité de Santé (HAS). (2021). Repérage et prise en charge cliniques du
risque suicidaire chez l'adulte. Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis
: HAS.
Haute
Autorité de Santé (HAS). (2022). Prise en charge de l'agitation en psychiatrie.
Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis : HAS.
Haute
Autorité de Santé (HAS). (2024). Schizophrénie : prise en charge thérapeutique
et suivi de l'adulte (actualisation). Saint-Denis : HAS.
Kane, J.
M., Kishimoto, T., & Correll, C. U. (2013). Non-adherence to medication in
patients with psychotic disorders: Epidemiology, contributing factors and
management strategies. World Psychiatry, 12(3), 216-226.
Meltzer,
H. Y., Alphs, L., Green, A. I., Altamura, A. C., Anand, R., Bertoldi, A., …
& International Suicide Prevention Trial Study Group. (2003). Clozapine
treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention
Trial (InterSePT). Archives of General Psychiatry, 60(1), 82-91.
Murrough,
J. W., Abdallah, C. G., & Mathew, S. J. (2022). Targeting glutamate
signalling in depression: Progress and prospects. Nature Reviews Drug
Discovery, 16(7), 472-486.
Santé
publique France. (2022). Surveillance épidémiologique des troubles
psychiatriques. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, numéro thématique.
Saint-Maurice : SPF.
Société
Française de Médecine d'Urgence (SFMU). (2022). Recommandations sur la prise en
charge de l'agitation aux urgences. Annales Françaises de Médecine d'Urgence,
12(1), 1-18.
Taylor,
D., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing
guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.
Yatham,
L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., …
& Berk, M. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines
for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2),
97-170.
16. Conclusion : les traitements biologiques dans le modèle BPS-E
Les traitements biologiques constituent la
dimension Biologique du modèle BPS-E (Paris et al., 2026). Ils représentent un
outil thérapeutique indispensable dans la majorité des troubles psychiatriques
caractérisés, mais leur efficacité optimale n'est obtenue que dans le cadre
d'une approche intégrative quadridimensionnelle.
Plusieurs données de la littérature
illustrent cette réalité : la combinaison antidépresseur + psychothérapie (TCC)
est systématiquement supérieure à l'un ou l'autre des traitements isolés dans
la dépression (Cuijpers et al., 2019). La pharmacothérapie du TUA sans
accompagnement psychosocial a une efficacité très limitée. Le méthylphénidate
sans structure comportementale et psychoéducative dans le TDAH produit des
bénéfices insuffisants.
Le prescripteur en psychiatrie doit donc
penser simultanément : quel médicament, pour quel trouble, à quelle dose et
pour quelle durée (dimension Biologique) ; avec quelle psychothérapie
(dimension Psychologique) ; en intégrant quelles modifications du mode de vie
(dimension Nutritionnelle) ; dans quel contexte environnemental et social
(dimension Écologique). C'est cette cohérence quadridimensionnelle qui définit
la psychiatrie contemporaine de haute qualité.
« Prescrire est un acte médical ;
soigner est un acte humain. Le médicament est au service du patient, jamais
l'inverse. »
Conflits
d'intérêts : L'auteur déclare ne pas
avoir de liens d'intérêts. Financement : aucun financement externe.
Références bibliographiques
Agence
nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). (2023).
Rapport sur la consommation des médicaments psychotropes en France. Saint-Denis
: ANSM.
Agence
nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). (2024).
Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP) des spécialités pharmaceutiques
citées. Saint-Denis : ANSM. Disponible sur : www.ansm.sante.fr
American
Geriatrics Society. (2023). American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers
Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal
of the American Geriatrics Society, 71(7), 2052-2081.
American
Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). APA Publishing.
American
Psychiatric Association. (2005). Treatment of patients with borderline
personality disorder (2nd ed.). American Psychiatric Publishing Practice
Guidelines.
Andreasen,
N. C., & Carpenter, W. T. (1993). Diagnosis and classification of
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19(2), 199-214.
Baldessarini,
R. J., Tondo, L., & Viguera, A. C. (1999). Discontinuing lithium
maintenance treatment in bipolar disorders: Risks and implications. Bipolar
Disorders, 1(1), 17-24.
Baldessarini,
R. J., Tondo, L., Davis, P., Pompili, M., Goodwin, F. K., & Hennen, J.
(2006). Decreased risk of suicides and attempts during long-term lithium
treatment: A meta-analytic review. Bipolar Disorders, 8(5 Pt 2), 625-639.
Bogenschutz,
M. P., Ross, S., Bhatt, M., Baron, T., Forcehimes, A. A., Laska, E., … &
Worth, L. (2022). Percentage of heavy drinking days following
psilocybin-assisted psychotherapy vs placebo in the treatment of adult patients
with alcohol use disorder. JAMA Psychiatry, 79(10), 953-962.
Cipriani,
A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., …
& Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21
antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive
disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet,
391(10128), 1357-1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
Correll,
C. U., Solmi, M., Veronese, N., Bortolato, B., Rosson, S., Santonastaso, P., …
& Stubbs, B. (2017). Prevalence, incidence and mortality from
cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental
illness: A large-scale meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368
controls. World Psychiatry, 16(2), 163-180.
Cuijpers,
P., Noma, H., Karyotaki, E., Vinkers, C. H., Cipriani, A., & Furukawa, T.
A. (2019). A network meta-analysis of the effects of psychotherapies,
pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression.
World Psychiatry, 18(1), 92-107.
Delay,
J., & Deniker, P. (1952). Le traitement des psychoses par une méthode
neurolyrique dérivée de l'hibernothérapie. Comptes Rendus du 50e Congrès des
Aliénistes et Neurologistes de Langue Française. Paris.
European
Medicines Agency (EMA). (2024). Assessment reports for psychiatric medicines.
Amsterdam : EMA. Disponible sur : www.ema.europa.eu
Faraone,
S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K.,
Ramos-Quiroga, J. A., … & Franke, B. (2021).
Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 7(1),
1-27.
Goodwin,
G. M., Haddad, P. M., Ferrier, I. N., Aronson, J. K., Barnes, T., Cipriani, A.,
… & Young, A. H. (2016). Evidence-based guidelines for treating bipolar
disorder: Revised third edition — Recommendations from the British Association
for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 30(6), 495-553.
Haute
Autorité de Santé (HAS). (2023). Stratégie médicamenteuse du contrôle
glycémique du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis
: HAS.
Haute
Autorité de Santé (HAS). (2024). Épisode dépressif caractérisé de l'adulte :
prise en charge en soins de premier recours. Recommandation de bonne pratique
actualisée. Saint-Denis : HAS.
Keks, N.,
Hope, J., & Keogh, S. (2016). Switching and stopping antidepressants.
Australian Prescriber, 39(3), 76-83.
Leucht,
S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R. R., Li, C., & Davis, J. M. (2009).
Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for
schizophrenia: A meta-analysis. The Lancet, 373(9657), 31-41.
McAllister-Williams,
R. H., Baldwin, D. S., Cantwell, R., Easter, A., Gilvarry, E., Glover, V., …
& Young, A. H. (2017). British Association for Psychopharmacology consensus
guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and
postpartum. Journal of Psychopharmacology, 31(5), 519-552.
National
Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2009). Borderline personality
disorder: Recognition and management (Clinical guideline CG78). NICE.
National
Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Depression in adults:
Treatment and management (NG222). NICE.
Paris, C.
J., & Collaborateurs. (2026). Le modèle BPS-E (Biopsychosocial-Écologique)
: fondements théoriques et applications cliniques en psychiatrie. Document
clinique original, Boulogne-Billancourt.
Patel,
K., Allen, S., Haque, M. N., Angelescu, I., Baumeister, D., & Tracy, D. K.
(2016). Gabapentin for social anxiety disorder: A systematic review of
published cases. Journal of Psychopharmacology, 30(3), 213-221.
Rynn, M.,
Russell, J., Erickson, J., Detke, M. J., Ball, S., Buckley, M., … & Raskin,
J. (2008). Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized
anxiety disorder: A flexible-dose, progressive-titration, placebo-controlled
trial. Depression and Anxiety, 25(3), 182-189.
Spielmans,
G. I., Berman, M. I., Linardatos, E., Rosenlicht, N. Z., Perry, A., & Tsai,
A. C. (2013). Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive
disorder: A meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes.
PLoS Medicine, 10(3), e1001403.
Stahl, S.
M. (2021). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and
practical applications (5th ed.). Cambridge University Press.
Taylor,
D., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing
guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.
Volkow,
N. D., & Boyle, M. (2018). Neuroscience of addiction: Relevance to
prevention and treatment. American Journal of Psychiatry, 175(8), 729-740.
Yatham,
L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., …
& Berk, M. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines
for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2),
97-170.
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