0284 L'apport de l'orthophonie dans la prise en charge du Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH)

 Article n°284

 

L'apport de l'orthophonie dans la prise en charge du Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH)

Moyens thérapeutiques face à l'attention soutenue, l'attention divisée et la planification — une lecture intégrative selon le modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E)

Dr Claude Jean Paris

Psychiatre — Psychiatre de l'enfant et de l'adolescent

Centre Médical Desfeux, Boulogne-Billancourt (Hauts-de-Seine)

Concepteur du modèle BPS-E (Biopsychosocial-Écologique)

Résumé

Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) est un trouble neuro-développemental fréquent, dont les répercussions débordent largement le seul champ attentionnel pour toucher la communication, le langage oral et écrit, les fonctions exécutives et les interactions sociales. L'orthophonie, longtemps cantonnée à une intervention sur le langage stricto sensu, occupe aujourd'hui une place reconnue dans la prise en charge pluridisciplinaire du TDAH, en particulier lorsque des difficultés de communication, de compréhension des consignes ou d'expression accompagnent le trouble attentionnel. Cet article propose une synthèse des moyens mobilisés par l'orthophoniste pour agir sur trois dimensions cardinales du fonctionnement attentionnel et exécutif de l'enfant TDAH : l'attention soutenue, l'attention divisée et la planification. Ces moyens sont ensuite resitués dans le modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E), qui articule les niveaux biologique, psychologique, social et environnemental de la prise en charge, en insistant sur la dimension salutogénique du travail thérapeutique.

Mots-clés : TDAH, orthophonie, attention soutenue, attention divisée, planification, fonctions exécutives, métacognition, modèle BPS-E, rééducation cognitive, pluridisciplinarité.

 

Sommaire

1. Introduction — le TDAH, un trouble neuro-développemental aux frontières du langage

2. Rationnel de l'intervention orthophonique dans le TDAH

3. L'attention soutenue : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

4. L'attention divisée : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

5. La planification : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

6. Le bilan orthophonique : évaluer avant d'intervenir

7. Intégration dans le modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E)

8. La collaboration pluridisciplinaire

9. Limites, perspectives et données probantes

10. Conclusion

Références bibliographiques

 

1. Introduction — le TDAH, un trouble neuro-développemental aux frontières du langage

Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) figure parmi les troubles neuro-développementaux les plus fréquents de l'enfance, avec une prévalence généralement estimée entre 5 et 7 % de la population pédiatrique selon les critères du DSM-5, et un diagnostic souvent porté tardivement, en moyenne vers 9-10 ans, ce qui retarde d'autant l'accès aux soins. Défini classiquement par une triade symptomatique — inattention, hyperactivité, impulsivité — le TDAH ne se limite pourtant pas à ces trois axes. Les recherches en neuropsychologie du développement, depuis les travaux de Barkley sur le modèle du déficit d'inhibition et de régulation exécutive, ont montré que les enfants TDAH présentent des altérations transversales des fonctions exécutives : mémoire de travail, planification, flexibilité cognitive, auto-régulation, anticipation.

Ces altérations ne restent pas cantonnées à la sphère cognitive : elles retentissent directement sur la communication et le langage. Un enfant qui ne parvient pas à maintenir son attention sur un énoncé long, qui perd le fil d'une consigne à plusieurs étapes, ou qui peine à organiser son discours de façon cohérente, rencontre des difficultés qui relèvent pleinement du champ de compétence de l'orthophoniste. C'est cette intersection entre trouble attentionnel, fonctions exécutives et compétences langagières qui légitime et structure l'intervention orthophonique dans le TDAH.

L'objet de cet article est de préciser, pour trois composantes attentionnelles et exécutives majeures — l'attention soutenue, l'attention divisée et la planification — quelles sont les manifestations cliniques typiques chez l'enfant TDAH, et quels moyens concrets l'orthophoniste peut mobiliser pour y répondre. Cette synthèse est ensuite articulée au modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E), qui permet de resituer chaque intervention rééducative dans une compréhension globale du fonctionnement de l'enfant, de ses ressources et de son environnement.

2. Rationnel de l'intervention orthophonique dans le TDAH

L'intervention orthophonique auprès des enfants TDAH repose sur trois constats convergents.

2.1. Une comorbidité langagière fréquente

Les troubles du langage oral et écrit sont statistiquement surreprésentés chez les enfants porteurs d'un TDAH. Les difficultés de compréhension de consignes complexes, les troubles de la narration, les difficultés d'accès au lexique en situation de double tâche, ou encore les troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dysorthographie) associés, justifient à eux seuls un bilan puis un suivi orthophonique.

2.2. Une interdépendance entre langage, attention et fonctions exécutives

Les modèles neuropsychologiques contemporains ne conçoivent plus l'attention comme une fonction isolée mais comme un système en interaction étroite avec la mémoire de travail, le langage interne et les fonctions exécutives. Le langage joue en particulier un rôle d'auto-régulation : le discours intériorisé (« langage privé ») permet normalement à l'enfant de guider son action, de séquencer une tâche et d'inhiber une réponse impulsive. Chez l'enfant TDAH, ce langage régulateur est souvent immature ou peu efficient, ce qui ouvre un espace de travail spécifiquement orthophonique : renforcer le langage comme outil d'auto-régulation cognitive et comportementale.

2.3. Une porte d'entrée pragmatique et fonctionnelle

Enfin, l'orthophoniste travaille par nature sur la communication fonctionnelle, en contexte écologique (classe, maison, groupe de pairs), ce qui en fait un partenaire privilégié pour transposer des stratégies attentionnelles et exécutives dans les situations de la vie quotidienne et scolaire — un axe central de la prise en charge du TDAH, où le transfert des acquis hors du cadre thérapeutique constitue l'enjeu majeur.

3. L'attention soutenue : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

3.1. Définition et corrélats cliniques

L'attention soutenue, ou vigilance phasique, correspond à la capacité de maintenir un niveau d'attention constant sur une période prolongée face à un stimulus ou une tâche, indépendamment de la présence de distracteurs. Sur le plan neurofonctionnel, elle est associée au réseau thalamo-fronto-pariétal. Chez l'enfant TDAH, le déficit d'attention soutenue se traduit cliniquement par :

·       une difficulté à démarrer une activité seul, ou une lenteur importante de mise en route (« démarrage laborieux »),

·       une dégradation progressive des performances au fil de la tâche (augmentation des erreurs, dégradation du graphisme, ralentissement),

·       des « décrochages » attentionnels répétés, l'enfant paraissant « ailleurs » sans que cela soit toujours perçu par l'entourage,

·       des oublis fréquents de consignes, de matériel, d'étapes,

·       une fluctuation marquée des performances selon le moment de la journée, la motivation ou la nouveauté de la tâche, alors même que les compétences requises sont acquises.

3.2. Moyens orthophoniques mobilisés

Programmes métacognitifs structurés.

Des programmes tels que la méthode Réflecto, développée par P.-P. Gagné et son équipe au Québec, proposent une approche métacognitive de la rééducation attentionnelle : chaque fonction exécutive est incarnée par un personnage-métaphore (par exemple « l'architecte » pour la planification), ce qui rend concrètes et manipulables des notions abstraites pour l'enfant. L'objectif est de développer la conscience que l'enfant a de son propre fonctionnement attentionnel — la prise de conscience métacognitive précédant l'acquisition de stratégies de régulation.

Entraînement gradué de la durée attentionnelle.

L'orthophoniste construit une progression d'exercices à difficulté et durée croissantes (tâches de barrage, de repérage visuel, d'écoute active), en s'appuyant sur le principe du façonnage : partir du seuil de tolérance attentionnelle réel de l'enfant, puis l'augmenter progressivement par paliers courts et renforcés positivement, plutôt que d'imposer d'emblée une durée standard inadaptée.

Renforcement du langage intériorisé et de l'auto-verbalisation.

Des techniques d'auto-instruction verbale (inspirées des travaux sur l'auto-régulation par le langage) amènent l'enfant à verbaliser à voix haute, puis à voix basse, puis intérieurement, les étapes d'une tâche en cours (« je regarde, je réfléchis, j'agis, je vérifie »), ce qui soutient le maintien attentionnel par un étayage langagier explicite.

Aménagement des supports et de l'environnement de la tâche.

L'orthophoniste conseille des adaptations concrètes : réduction du bruit environnant, fractionnement des exercices écrits en blocs plus courts avec pauses actives, utilisation de supports visuels de temps (minuteur visuel, sablier) pour rendre concrète la durée de l'effort attendu, et mise en place de signaux discrets convenus avec l'enfant pour le rappeler à la tâche sans le stigmatiser.

Outils numériques de stimulation cognitive.

Certaines plateformes de rééducation cognitive assistée par ordinateur (exercices de type labyrinthe, tâches de vigilance chronométrées) permettent un travail ludique et quantifié de l'attention soutenue, avec un retour immédiat sur la performance, favorisant l'engagement et la motivation de l'enfant.

4. L'attention divisée : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

4.1. Définition et corrélats cliniques

L'attention divisée désigne la capacité à répartir simultanément les ressources attentionnelles entre deux tâches ou deux sources d'information concurrentes (par exemple écouter une consigne orale tout en poursuivant une tâche graphique, ou suivre une leçon tout en prenant des notes). Chez l'enfant TDAH, ce déficit se manifeste par :

·       une difficulté marquée à écouter et écrire simultanément (prise de notes très déficitaire en classe),

·       une perte d'une des deux tâches au profit de l'autre dès que la charge cognitive augmente,

·       des erreurs accrues en situation de double tâche alors que chaque tâche isolée est bien réalisée,

·       une fatigabilité rapide et un évitement des situations à double consigne.

4.2. Moyens orthophoniques mobilisés

Exercices calibrés de double tâche.

L'orthophoniste propose des exercices spécifiquement construits pour entraîner la répartition attentionnelle (par exemple des activités associant reconnaissance visuelle et consigne auditive simultanées), en augmentant très progressivement la proximité temporelle et la complexité des deux tâches associées, afin de ne jamais placer l'enfant en situation d'échec systématique.

Travail sur la prise de notes et le traitement de l'oral complexe.

Un axe central du travail orthophonique consiste à outiller l'enfant pour la prise de notes scolaire : apprentissage de codes de simplification, d'abréviations personnelles, de trames de notes pré-structurées (cartes mentales, tableaux à compléter) qui allègent la charge de double tâche en réduisant la part d'écriture pure au profit d'un repérage rapide de l'information essentielle.

Hiérarchisation et priorisation de l'information.

L'orthophoniste travaille avec l'enfant l'identification des informations prioritaires dans un discours ou une consigne composite, afin de lui apprendre à ne pas tenter de tout traiter en parallèle avec la même intensité, mais à alterner volontairement le focus attentionnel entre les deux flux d'information — une stratégie de compensation plus qu'une simple augmentation de capacité brute.

Réduction de la charge en mémoire de travail concomitante.

Dans la mesure où l'attention divisée est étroitement corrélée à la mémoire de travail, l'orthophoniste propose des exercices de rappel sériel, de répétition de consignes à plusieurs items, et des techniques de chunking (regroupement d'informations en unités de sens) qui diminuent le coût cognitif du traitement simultané.

Aménagements pédagogiques concertés.

En lien avec l'enseignant, dans le cadre d'un Plan d'Accompagnement Personnalisé (PAP) ou d'un Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) le cas échéant, l'orthophoniste peut recommander la fourniture d'un support de cours photocopié ou d'un tiers-preneur de notes, afin de décharger l'enfant d'une double tâche structurellement trop coûteuse pour lui, sans que cela ne traduise un renoncement pédagogique mais un aménagement raisonnable.

5. La planification : caractéristiques cliniques et moyens orthophoniques

5.1. Définition et corrélats cliniques

La planification est la fonction exécutive qui permet d'anticiper les étapes d'une tâche, d'organiser leur séquence, d'estimer le temps et les ressources nécessaires, et d'ajuster la stratégie en cours de réalisation. Chez l'enfant TDAH, les difficultés de planification touchent presque toutes les activités du quotidien nécessitant une organisation, et se manifestent par :

·       une difficulté à séquencer les étapes d'un travail scolaire (devoirs, exposés, projets à rendre),

·       une estimation du temps très déficitaire, source de retards et d'oublis d'échéance,

·       un démarrage impulsif de la tâche sans réflexion préalable sur la méthode,

·       des difficultés de gestion du matériel et de l'agenda (cartable, fournitures, plannings),

·       un discours narratif peu structuré, avec des difficultés à organiser un récit ou une explication de façon chronologique et cohérente.

5.2. Moyens orthophoniques mobilisés

Travail de la narration et du discours organisé.

La planification a une expression directement langagière dans la capacité à raconter, expliquer ou argumenter de façon structurée. L'orthophoniste travaille la macrostructure du récit (schéma narratif, connecteurs temporels et logiques, hiérarchisation des idées) à partir de supports variés (images séquentielles, bandes dessinées muettes, résumés de lecture), ce qui entraîne indirectement mais efficacement les capacités de planification cognitive générale.

Segmentation des tâches complexes.

Une stratégie centrale consiste à apprendre à l'enfant à décomposer une tâche longue en sous-étapes explicites, matérialisées par des listes, des check-lists illustrées ou des plannings visuels, afin de rendre concret et gérable ce qui apparaissait initialement comme une masse indifférenciée et décourageante.

Méthodes métacognitives de type Réflecto.

Comme pour l'attention soutenue, le programme Réflecto consacre un volet spécifique à la planification, incarnée par la métaphore de « l'architecte », qui doit dessiner le plan avant de construire. Ce type d'approche vise à automatiser une séquence mentale simple et transférable : je m'arrête, je réfléchis à l'objectif, je prévois les étapes, j'agis, je vérifie le résultat.

Outils visuels et supports externes de planification.

L'orthophoniste conçoit ou recommande des supports externalisant la charge exécutive : plannings hebdomadaires visuels, pictogrammes séquentiels pour les routines du quotidien, minuteurs et alarmes associés à des étapes précises, agendas structurés co-construits avec l'enfant. Ces outils compensent la fragilité de la planification interne en s'appuyant sur des repères externes stables.

Entraînement à l'auto-évaluation et à la flexibilité.

Enfin, un travail spécifique porte sur la capacité de l'enfant à revenir sur sa propre production, à identifier ce qui n'a pas fonctionné dans son plan initial et à l'ajuster — une compétence de flexibilité cognitive qui prolonge naturellement le travail de planification et prépare le transfert des stratégies vers l'autonomie scolaire.

6. Le bilan orthophonique : évaluer avant d'intervenir

Toute intervention rééducative s'appuie sur un bilan initial rigoureux, associant :

·       une évaluation du langage oral et écrit (compréhension, expression, lecture, orthographe),

·       une évaluation qualitative et quantitative des fonctions attentionnelles (attention sélective, soutenue, divisée) et exécutives (mémoire de travail, planification, flexibilité, inhibition),

·       une observation clinique fine du comportement pendant les épreuves : agitation, persévération, stratégies spontanées mises en place par l'enfant,

·       des questionnaires métacognitifs explorant la perception qu'a l'enfant de son propre fonctionnement, de ses réussites et de ses erreurs,

·       un temps d'échange avec les parents et, si possible, avec l'enseignant, pour croiser les observations en contexte écologique.

Ce bilan gagne à être réalisé en lien avec les autres professionnels impliqués (bilan neuropsychologique, bilan psychomoteur), afin d'objectiver la part respective des troubles attentionnels, des troubles spécifiques du langage et d'éventuels troubles associés — une même lenteur d'exécution pouvant, par exemple, relever d'un trouble spécifique du langage écrit, d'un déficit attentionnel, ou de l'intrication des deux.

7. Intégration dans le modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E)

Le modèle BPS-E, qui articule le cadre biopsychosocial d'Engel, le modèle bioécologique de Bronfenbrenner et la perspective salutogénique d'Antonovsky, offre une grille de lecture particulièrement adaptée à la prise en charge orthophonique du TDAH, en évitant l'écueil d'une approche exclusivement centrée sur le déficit.

7.1. Le niveau biologique

L'orthophoniste s'appuie sur la compréhension des bases neurodéveloppementales du TDAH (immaturité des réseaux attentionnels et exécutifs frontaux) pour calibrer des exercices respectueux du rythme neuromaturatif de l'enfant, sans céder à l'exigence d'une performance standardisée inatteignable.

7.2. Le niveau psychologique

Le travail métacognitif décrit plus haut renforce le sentiment d'auto-efficacité et la conscience que l'enfant a de ses propres stratégies, ce qui rejoint directement la dimension salutogénique du modèle : il ne s'agit pas seulement de réduire un déficit, mais de renforcer le sens de cohérence de l'enfant (compréhensibilité, gérabilité, sens) face à ses difficultés attentionnelles.

7.3. Le niveau social et microsystémique

Conformément au modèle de Bronfenbrenner, l'orthophoniste ne travaille pas isolément avec l'enfant mais agit sur les microsystèmes qui l'entourent : guidance parentale sur les aménagements du cadre à la maison, liaison avec l'enseignant pour les aménagements pédagogiques, coordination avec les autres intervenants (psychiatre, psychologue, psychomotricien) au sein du mésosystème de soin.

7.4. Le niveau écologique et macrosystémique

Enfin, l'inscription du suivi orthophonique dans les dispositifs institutionnels français (Plateformes de Coordination et d'Orientation pour les moins de 6 ans, PAP, PPS, reconnaissance MDPH lorsque nécessaire) relève du niveau macrosystémique du modèle BPS-E, garantissant que les stratégies développées en séance trouvent un relais concret dans l'environnement scolaire et social de l'enfant.

8. La collaboration pluridisciplinaire

La prise en charge du TDAH ne saurait reposer sur l'orthophonie seule. Elle s'inscrit dans un parcours de soins coordonné associant classiquement :

·       le médecin (pédiatre, médecin généraliste, psychiatre ou pédopsychiatre) pour le diagnostic, le suivi médical et, le cas échéant, un traitement médicamenteux,

·       le neuropsychologue pour l'évaluation approfondie des fonctions cognitives et attentionnelles,

·       le psychomotricien pour le travail sur l'attention en mouvement, la régulation tonico-émotionnelle et l'impulsivité motrice,

·       l'enseignant et les équipes pédagogiques, partenaires essentiels du transfert des stratégies en classe,

·       les parents, dont la guidance et l'implication conditionnent en grande partie la généralisation des acquis au quotidien.

Cette coordination pluridisciplinaire, régulièrement recommandée par la Haute Autorité de Santé dans ses travaux sur le repérage et la prise en charge du TDAH chez l'enfant et l'adolescent, permet d'éviter la juxtaposition de prises en charge cloisonnées et de construire un projet thérapeutique réellement intégré, dans l'esprit du modèle BPS-E.

9. Limites, perspectives et données probantes

Il convient de souligner que le niveau de preuve scientifique des interventions orthophoniques spécifiquement centrées sur l'attention et les fonctions exécutives dans le TDAH reste hétérogène. Les programmes métacognitifs de type Réflecto bénéficient d'un retour clinique favorable et d'une diffusion importante en francophonie, mais les études contrôlées de grande ampleur restent moins nombreuses que pour les traitements pharmacologiques ou les thérapies comportementales. Le transfert des acquis rééducatifs vers les situations écologiques (classe, maison) demeure également un défi majeur, souvent conditionné par l'intensité de la coordination avec l'entourage.

Une évaluation continue des effets de la prise en charge, associée à des objectifs fonctionnels concrets et mesurables (plutôt qu'à des scores isolés à des tests), apparaît comme une condition importante pour garantir la pertinence clinique du suivi orthophonique dans la durée.

10. Conclusion

L'orthophonie occupe une place légitime et de plus en plus reconnue dans la prise en charge pluridisciplinaire du TDAH, dès lors que le trouble attentionnel s'accompagne — ce qui est fréquent — de difficultés de communication, de langage ou d'organisation du discours. Face à l'attention soutenue, l'attention divisée et la planification, l'orthophoniste dispose d'un ensemble de moyens complémentaires : programmes métacognitifs structurés, entraînements gradués et écologiques, renforcement du langage comme outil d'auto-régulation, aménagements de l'environnement et des supports, et travail étroit avec les familles et les équipes pédagogiques. Resituée dans le modèle Biopsychosocial-Écologique, cette intervention ne vise pas la seule correction d'un déficit, mais le renforcement des ressources de l'enfant et de son environnement, dans une perspective salutogénique où l'objectif final demeure l'autonomie et la réussite scolaire et sociale de l'enfant TDAH.

 

Références bibliographiques

1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

2. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121(1), 65-94.

3. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA: Harvard University Press.

4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.

5. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of Health: How People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass.

6. Gagné, P.-P., Léveillé, É., & Dumont, N. (2005). Apprendre... une question de stratégies. Développer les habiletés liées aux fonctions exécutives. Montréal : Chenelière Éducation (méthode Réflecto).

7. Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13, 25-42.

8. Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations sur la conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d'avoir un trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), 2020.

9. HyperSupers – TDAH France. Orthophonie et TDAH. Consulté sur www.tdah-france.fr

10. Association Française des Personnels d'Orthophonie / réseau TNW. Conseils et repérage des signes de TDAH en pratique orthophonique, 2019.

11. Centre Mosaïque de Québec. Le TDA/H et l'intervention en orthophonie. Consulté sur www.centremosaique.ca

12. Orthophonie.org. Proposition d'une intervention métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (mémoire d'orthophonie).

13. Paris, C. J. Le modèle Biopsychosocial-Écologique (BPS-E) : fondements théoriques et applications cliniques en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Article n°1 de la présente série.

 

Article rédigé par le Dr Claude Jean Paris, dans le cadre de sa production de contenus de psychoéducation psychiatrique fondés sur le modèle BPS-E (article n°284).